{"id":14575,"date":"2026-01-08T15:49:50","date_gmt":"2026-01-08T15:49:50","guid":{"rendered":"https:\/\/www.ockendenmaternityreview.org.uk\/terminos-de-referencia-para-la-revision-de-la-atencion-materna-2\/"},"modified":"2026-10-20T15:26:33","modified_gmt":"2026-10-20T15:26:33","slug":"terminos-de-referencia-para-la-revision-de-la-atencion-materna-2","status":"publish","type":"page","link":"http:\/\/www.ockendenmaternityreview.org.uk\/es\/terminos-de-referencia-para-la-revision-de-la-atencion-materna-2\/","title":{"rendered":"T\u00e9rminos de referencia para la revisi\u00f3n de la atenci\u00f3n materna"},"content":{"rendered":"\n

Octubre de 2019<\/strong><\/p>\n\n

\u00bfQu\u00e9 son los t\u00e9rminos de referencia?<\/h2>\n\n

Los t\u00e9rminos de referencia que aparecen a continuaci\u00f3n son las instrucciones que se han dado al equipo de revisi\u00f3n y establecen los l\u00edmites espec\u00edficos de responsabilidad que determinan las actividades de la revisi\u00f3n. Los t\u00e9rminos de referencia nos indican lo que podemos y no podemos hacer.<\/p>\n\n

Revisi\u00f3n independiente de los servicios de maternidad del Shrewsbury and Telford Hospital NHS Trust<\/h2>\n\n

Presidida por Donna Ockenden<\/h3>\n\n

T\u00e9rminos de referencia revisados, octubre de 2019<\/h3>\n\n
    \n
  1. Este documento recoge los t\u00e9rminos de referencia revisados para la revisi\u00f3n independiente de los servicios de maternidad del Shrewsbury and Telford Hospital NHS Trust, encargada en 2017 por el ministro de Sanidad. Estos t\u00e9rminos de referencia actualizados reflejan los cambios introducidos en el alcance de la revisi\u00f3n. <\/li>\n\n\n\n
  2. Los T\u00e9rminos de Referencia originales establec\u00edan: \u00abLa revisi\u00f3n independiente de la calidad de las investigaciones y la aplicaci\u00f3n de sus recomendaciones, en relaci\u00f3n con una serie de presuntas muertes neonatales y maternas evitables, as\u00ed como casos de da\u00f1os evitables a madres y reci\u00e9n nacidos en los hospitales de Shrewsbury y Telford (la Fundaci\u00f3n). La revisi\u00f3n estar\u00e1 dirigida por NHS Improvement y NHS England y abarcar\u00e1 los incidentes planteados al secretario de Estado en una carta con fecha del 6 de diciembre de 2016 en la que se solicitaba una investigaci\u00f3n independiente\u00bb. T\u00e9rminos de referencia, mayo de 2017.<\/li>\n\n\n\n
  3. Tras el inicio de la investigaci\u00f3n original, m\u00e1s familias han expresado su preocupaci\u00f3n por la atenci\u00f3n recibida. NHS Improvement encarg\u00f3 una revisi\u00f3n \u00aba libro abierto\u00bb de los registros del Trust, en la que tambi\u00e9n se identificaron otros casos que deben revisarse. Estos dos factores han llevado a ampliar el alcance de la investigaci\u00f3n independiente original.<\/li>\n<\/ol>\n\n

    Antecedentes <\/h3>\n\n
      \n
    1. Esta revisi\u00f3n se produce tras una serie de incidentes cl\u00ednicos graves, empezando por el de un reci\u00e9n nacido que, lamentablemente, falleci\u00f3 en 2009; un incidente que, en su momento, el Consorcio no gestion\u00f3, investig\u00f3 ni reconoci\u00f3 como correspond\u00eda. En los a\u00f1os siguientes, desde 2009 hasta 2014, tambi\u00e9n se llevaron a cabo varias investigaciones y revisiones adicionales (internas y externas) para confirmar si:\n
        \n
      1. se llevaron a cabo las investigaciones pertinentes y; <\/li>\n\n\n\n
      2. los procesos de control relacionados con las investigaciones en el servicio de maternidad eran adecuados. <\/li>\n<\/ol>\n<\/li>\n<\/ol>\n\n

        Gobernanza<\/h3>\n\n
          \n
        1. La revisi\u00f3n fue encargada por el ministro de Sanidad. <\/li>\n\n\n\n
        2. El responsable principal del NHS para esta revisi\u00f3n es el director m\u00e9dico nacional de NHS Improvement y NHS England, que informar\u00e1 peri\u00f3dicamente al Ministerio de Sanidad y Asistencia Social sobre los avances.<\/li>\n\n\n\n
        3. La revisi\u00f3n seguir\u00e1 estando dirigida por la presidenta independiente, Donna Ockenden, y el informe final se presentar\u00e1 al Ministerio de Sanidad y Asistencia Social. <\/li>\n\n\n\n
        4. La presidenta contar\u00e1 con el apoyo del equipo de revisi\u00f3n, un equipo cl\u00ednico multidisciplinar formado por revisores externos independientes.<\/li>\n<\/ol>\n\n

          \u00c1mbito de aplicaci\u00f3n revisado<\/h3>\n\n
            \n
          1. La revisi\u00f3n incluir\u00e1 ahora los casos que se hayan identificado desde que se puso en marcha la revisi\u00f3n original. Los casos en los que las familias se hayan puesto en contacto con distintos organismos para expresar sus preocupaciones sobre sus propias experiencias desde el inicio de la revisi\u00f3n original tambi\u00e9n ser\u00e1n supervisados por el equipo de revisi\u00f3n cl\u00ednica encargado de la revisi\u00f3n solicitada por el ministro. Estos casos se remitieron al Trust para determinar si se hab\u00eda llevado a cabo una investigaci\u00f3n en el momento de los hechos descritos. El \u00abEquipo de Revisi\u00f3n del Legado\u00bb del Trust identific\u00f3 varios casos que requer\u00edan una revisi\u00f3n externa independiente m\u00e1s exhaustiva. Estos casos han sido revisados por expertos cl\u00ednicos que no tienen ninguna relaci\u00f3n ni v\u00ednculo con el Trust. Los informes de estas revisiones se enviar\u00e1n al presidente de la revisi\u00f3n para garantizar la coherencia y dejar constancia de cualquier recomendaci\u00f3n y lecci\u00f3n aprendida, con el fin de difundirlos m\u00e1s ampliamente. Los procesos aplicados a la revisi\u00f3n de casos antiguos de la Fundaci\u00f3n y el proceso de gobernanza asociado tambi\u00e9n ser\u00e1n revisados por el equipo de revisi\u00f3n de maternidad para garantizar el rigor y la aplicaci\u00f3n de buenas pr\u00e1cticas.<\/li>\n<\/ol>\n\n

            Enfoque de revisi\u00f3n<\/h3>\n\n
              \n
            1. El equipo de revisi\u00f3n multidisciplinar se encargar\u00e1 de:\n
                \n
              1. Revisa solo aquellos casos en los que se haya dado consentimiento para acceder a los expedientes relacionados con el caso; <\/li>\n\n\n\n
              2. Revisa la calidad de las investigaciones y los informes posteriores sobre el conjunto de incidentes identificados; <\/li>\n\n\n\n
              3. Averigua si las investigaciones abordaron adecuadamente las preocupaciones y cuestiones relevantes derivadas de esos incidentes; <\/li>\n\n\n\n
              4. Averigua si se aceptaron las recomendaciones y si se llevaron a cabo las medidas adecuadas dentro de los plazos establecidos en el plan de acci\u00f3n correspondiente; <\/li>\n\n\n\n
              5. Valorar c\u00f3mo se ha involucrado a los padres, a los pacientes y a sus familias durante estas investigaciones; <\/li>\n\n\n\n
              6. Se reserva el derecho a llevar a cabo una revisi\u00f3n de segunda fase de los casos primarios en caso de que las consideraciones anteriores justifiquen dicha medida, previo acuerdo con el director m\u00e9dico nacional de NHS Improvement y NHS England; y <\/li>\n\n\n\n
              7. El equipo de revisi\u00f3n presentar\u00e1 los casos internamente y, cuando sea necesario, solicitar\u00e1 asesoramiento externo adicional. <\/li>\n<\/ol>\n<\/li>\n<\/ol>\n\n
                  \n
                1. Si el equipo de revisi\u00f3n detecta alguna cuesti\u00f3n importante que requiera una investigaci\u00f3n o revisi\u00f3n m\u00e1s exhaustiva de forma inmediata, hay que avisar enseguida al director m\u00e9dico nacional de NHS Improvement y de NHS England.<\/li>\n\n\n\n
                2. Instrucciones para el equipo de revisi\u00f3n:\n
                    \n
                  1. \u00bfContaba el Trust, en el momento de cada incidente, con mecanismos para la gesti\u00f3n y supervisi\u00f3n de los incidentes relacionados con la maternidad? \u00bfLos tiene ahora? <\/li>\n\n\n\n
                  2. \u00bfSe notificaron y se llevaron a cabo las investigaciones de los incidentes de acuerdo con las pol\u00edticas nacionales y del Trust vigentes en ese momento? <\/li>\n\n\n\n
                  3. \u00bfHay alguna prueba de que se haya aprendido de alguno de los incidentes identificados y de las investigaciones posteriores? <\/li>\n\n\n\n
                  4. \u00bfSe trat\u00f3 a las familias implicadas en la investigaci\u00f3n de forma adecuada y comprensiva? <\/li>\n<\/ol>\n<\/li>\n<\/ol>\n\n

                    Principios clave <\/h3>\n\n
                      \n
                    1. Se espera que la revisi\u00f3n:\n
                        \n
                      1. Colabora de forma amplia, abierta y transparente con todas las partes implicadas en el proceso de revisi\u00f3n; <\/li>\n\n\n\n
                      2. S\u00e9 respetuoso al tratar con las personas que se han visto afectadas por los incidentes que se est\u00e1n investigando; <\/li>\n\n\n\n
                      3. Adoptar un enfoque basado en las pruebas; <\/li>\n\n\n\n
                      4. Reconocer la importancia de la cooperaci\u00f3n interprofesional para lograr buenos resultados para las mujeres y los ni\u00f1os; <\/li>\n\n\n\n
                      5. Tener en cuenta los v\u00ednculos con las pol\u00edticas nacionales vigentes y las mejores pr\u00e1cticas en materia de parter\u00eda, maternidad, atenci\u00f3n neonatal y obst\u00e9trica, as\u00ed como en la gesti\u00f3n de las investigaciones; y <\/li>\n\n\n\n
                      6. Tener en cuenta los retos que plantea la puesta en pr\u00e1ctica de las propuestas, incluyendo los relacionados con el personal.<\/li>\n\n\n\n
                      7. Maneja los datos y la informaci\u00f3n con cuidado y de acuerdo con las buenas pr\u00e1cticas de gesti\u00f3n de la informaci\u00f3n. <\/li>\n<\/ol>\n<\/li>\n<\/ol>\n\n
                          \n
                        1. En el caso de las familias que se hayan puesto en contacto directamente con el presidente de la Revisi\u00f3n Independiente encargada por el ministro, y cuyos casos fueran investigados inicialmente por el Trust, se revisar\u00e1n las investigaciones de dichos casos. El proceso de revisi\u00f3n analizar\u00e1 las investigaciones y los planes de acci\u00f3n asociados a cada investigaci\u00f3n de incidente para garantizar que abordaran adecuadamente las preocupaciones pertinentes y que el Trust los aplicara en su momento. <\/li>\n\n\n\n
                        2. Todos los casos se revisar\u00e1n teniendo en cuenta la pol\u00edtica de la Fundaci\u00f3n vigente en aquel momento y las directrices nacionales. <\/li>\n\n\n\n
                        3. En 2018, NHS Improvement encarg\u00f3 una revisi\u00f3n \u00aba libro abierto\u00bb de los registros del Trust. Se pidi\u00f3 al Shrewsbury and Telford Hospital NHS Trust que \u00ababriera sus libros\u00bb en relaci\u00f3n con datos espec\u00edficos sobre maternidad que ten\u00eda la organizaci\u00f3n desde el 1 de enero de 1998 \u2014cuando empez\u00f3 la notificaci\u00f3n nacional de incidentes en el Sistema Estrat\u00e9gico de Informaci\u00f3n Ejecutiva (STEIS)\u2014 hasta el 27 de septiembre de 2018. El alcance inclu\u00eda a pacientes de Inglaterra y Gales (Powys). <\/li>\n\n\n\n
                        4. El objetivo de este an\u00e1lisis era determinar, en la medida en que fuera razonablemente posible con los datos disponibles, el n\u00famero de casos y las pr\u00e1cticas relacionadas con la notificaci\u00f3n e investigaci\u00f3n de incidentes durante ese periodo de tiempo en relaci\u00f3n con:\n
                            \n
                          1. Muertes maternas <\/li>\n\n\n\n
                          2. Mortinatalidad <\/li>\n\n\n\n
                          3. Muertes neonatales <\/li>\n\n\n\n
                          4. Beb\u00e9s diagnosticados con encefalopat\u00eda hip\u00f3xico-isqu\u00e9mica (grado 2 y 3)<\/li>\n<\/ol>\n<\/li>\n\n\n\n
                          5. Esto ha permitido identificar m\u00e1s de 300 casos que no parecen solaparse con muchos otros casos de los que tiene constancia el equipo de revisi\u00f3n de la maternidad. La revisi\u00f3n independiente estudiar\u00e1 ahora c\u00f3mo incorporar estos casos, y cualquier otro que surja durante la investigaci\u00f3n, a su \u00e1mbito de actuaci\u00f3n para evaluar si sus resultados se debieron a fallos. <\/li>\n<\/ol>\n\n

                            Recursos<\/h3>\n\n
                              \n
                            1. Las necesidades de recursos se acordar\u00e1n entre el presidente de la revisi\u00f3n, NHS Improvement, NHS England y el Ministerio de Sanidad y Asistencia Social para garantizar que la revisi\u00f3n cuente con el apoyo adecuado. <\/li>\n<\/ol>\n\n

                              Plazo<\/h3>\n\n
                                \n
                              1. El calendario general se acordar\u00e1 entre el presidente de la revisi\u00f3n, NHS Improvement, NHS England y el Ministerio de Sanidad y Asistencia Social, teniendo en cuenta el alcance ampliado de la revisi\u00f3n. <\/li>\n\n\n\n
                              2. El informe final de la revisi\u00f3n y las propuestas deber\u00edan estar disponibles en el plazo de un mes desde que finalice la revisi\u00f3n.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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