مەرجەکانی پێداچوونەوەی دایکایەتی

تشرینی یەکەمی ۲۰۱۹

مەرجەکانی سەرچاوە چین؟

مەرجەکانی سەرچاوە لە خوارەوە ئەو ڕێنماییانەن کە دەدرێن بە تیمی پێداچوونەوە و ئەوان سنووری بەرپرسیارێتی دیاریکراو دیاری دەکەن کە چالاکییەکانی پێداچوونەوەکە دیاری دەکەن. مەرجەکانی سەرچاوە پێمان دەڵێن کە دەتوانین چی بکەین و چی بکەین.

پێداچوونەوەی سەربەخۆ بۆ خزمەتگوزارییەکانی دایکایەتی لە نەخۆشخانەی شریزبێری و تێلفۆرد NHS Trust

لەلایەن دۆنا ئۆکیندن

پێداچوونەوەی سەرچاوەکان تشرینی یەکەم 2019

1. ئەم بەڵگەنامەیە پێداچوونەوە بە مەرجەکانی سەرچاوە دەکات بۆ پێداچوونەوەی سەربەخۆ بۆ خزمەتگوزارییەکانی دایکایەتی لە نەخۆشخانەی شریزبێری و تێلفۆرد NHS Trust کە لە ساڵی 2017 لەلایەن وەزیری دەرەوە بۆ تەندروستی دامەزراوە. ئەم مەرجە نوێکراوەی سەرچاوە ڕەنگدانەوەی گۆڕانکارییەکانە لە مەودای پێداچوونەوەکە.
2. مەرجە ڕەسەنەکانی سەرچاوە “پێداچوونەوەی سەربەخۆ بۆ جۆرایەتی لێکۆڵینەوەکان و جێبەجێکردنی ڕاسپاردەکانیان پەیوەستن بە ژمارەیەک لە مردنی منداڵی تازە لەدایکبوو و دایکان کە دەکرێت خۆیان لێ بەدووربگرن، هەروەها حاڵەتەکانی دایکبوون و زیانە تازە لەدایکبووەکان لە نەخۆشخانەکانی شریزبێری و تێلفۆرد (The Trust). پێداچوونەوەکە لەلایەن باشترکردنی NHS و NHS ئینگلتەراوە سەرپەرشتی دەکرێت و ئەو ڕووداوانە دەگرێتەوە کە لەگەڵ وەزیری دەرەوە لە نامەیەکدا لە ڕێکەوتی 6 کانونی یەکەمی 2016 دا هەڵگیراوە و داوای لێکۆڵینەوەیەکی سەربەخۆ دەکات.” سەرچاوە: ئایاری ۲۰۱۷.
3. دوای دەستپێکردنی پێداچوونەوەکە، خێزانەکانی زیاتر نیگەرانی خۆیان دەربارەی چاودێرییەکەیان ڕاگەیاند. باشترکردنی ئێن ئێچ ئێس داوای پێداچوونەوەیەکی کتێبی کراوەی تۆمارەکانی متمانەی کرد کە هەروەها حاڵەتی زیاتری دیاریکرد بۆ پێداچوونەوە. ئەم دوو فاکتەرە بوونەتە هۆی درێژکردنەوەی مەودای پێداچوونەوەی سەربەخۆی سەرەتایی.

باکگراوند

4. This review follows a number of serious clinical incidents, beginning with a new born baby who sadly died in 2009; an incident which was not managed, investigated or acknowledged appropriately by the Trust at the time.  In subsequent years from 2009 until 2014 a number of further investigations and reviews (internal and external) were also undertaken to confirm whether;
   1. لێکۆڵینەوەی پێویست ئەنجامدرا؛
   2. پرۆسەی دڵنیایی پەیوەست بە لێکۆڵینەوەکان لە خزمەتگوزاری دایکایەتیدا گونجاو بوو.

حوکمڕانی

5. لە لایەن وەزیری تەندروستییەوە پێداچوونەوەی بۆ کراوە.
6. بەرپرسی باڵای ئێن ئێچ ئێس بۆ پێداچوونەوەکە بەڕێوەبەری پزیشکی نیشتمانی باشترکردنی ئێن ئێچ ئێس و ئێن ئێچ ئێس ئینگلتەرایە کە بەردەوام وەزارەتی تەندروستی و چاودێری کۆمەڵایەتی نوێ دەکاتەوە لەسەر پێشکەوتن.
7. پێداچوونەوەکە بەردەوام دەبێت لەلایەن سەرۆکی سەربەخۆ دۆنا ئۆکێندێن و ڕاپۆرتی کۆتایی پێشکەش بە وەزارەتی تەندروستی و چاودێری کۆمەڵایەتی دەکرێت.
8. سەرۆک کۆمار لەلایەن تیمی پێداچوونەوەوە پشتگیری دەکرێت، تیمێکی کلینیکی فرەفرەیی لە پێداچوونەوەی دەرەکی سەربەخۆ.

مەودای پێداچوونەوەکراو

9. پێداچوونەوەکە ئێستا ئەو حاڵەتانە دەگرێتەوە کە دیاریکراون لەوەتەی پێداچوونەوەی سەرەتایی دامەزراوە. ئەو حاڵەتانەی کە خێزانەکان پەیوەندییان بە لایەنە جۆراوجۆرەکانەوە کردووە لەگەڵ نیگەرانی دەربارەی ئەزموونی خۆیان لەوەتەی دەستپێکردنی پێداچوونەوەی سەرەتاییەوە، هەروەها چاودێری دەکرێت لەلایەن تیمی پێداچوونەوەی کلینیکی کە وەزیری دەرەوە پێداچوونەوەی بۆ دەکات. ئەم کەیسانە ڕەوانەی متمانە کراون بۆ ئەوەی بزانرێت ئایا لێکۆڵینەوە لە کاتی ڕووداوەکەدا تەواو بووە. تیمی پێداچوونەوەی متمانە چەند حاڵەتێکی دۆزیوەتەوە کە پێویستیان بە پێداچوونەوەی دەرەکی سەربەخۆ هەیە. ئەم حاڵەتانە لەلایەن پزیشکە پسپۆڕەکانەوە پێداچوونەوەیان بۆ کراوە بەبێ هیچ پەیوەندییەک یان پەیوەندییەک بە متمانەوە. ڕاپۆرتەکانی ئەم پێداچوونەوەیە پێشکەش بە سەرۆکی پێداچوونەوەکە دەکرێت بۆ دڵنیابوون لە یەکسانی و تۆمارکردنی هەر پێشنیار و وانەیەک کە فێربوو بۆ بەشداریکردن بە شێوەیەکی فراوانتر. هەروەها ئەو پرۆسانەی جێبەجێکراون بۆ پێداچوونەوەی متمانەی لێجێگری و پرۆسەی حوکمڕانی پەیوەندیدار لەلایەن تیمی پێداچوونەوەی دایکایەتییەوە پێداچوونەوەیان بۆ دەکرێت بۆ دڵنیابوون لە توندی و جێبەجێکردنی کرداری باش.

شێوازی پێداچوونەوە

10. تیمی پێداچوونەوەی فرەفرەیی:
    1. تەنها پێداچوونەوە بەو حاڵەتانە دەکرێت کە ڕەزامەندییان پێدراوە بۆ دەستگەیشتن بە تۆمارەکانی پەیوەندیدار بە کەیسەکەوە؛
    2. پێداچوونەوە بە جۆری لێکۆڵینەوەکان و ڕاپۆرتەکانی دواتر لەسەر ڕووداوە دیاریکراوەکان؛
    3. دیاریکردنی ئەوەی کە ئایا لێکۆڵینەوەکان بە شێوەیەکی گونجاو چارەسەری کێشە و کێشە پەیوەندیدارەکانی ئەو ڕووداوانەیان کردووە؛
    4. دیاریکردنی ئەوەی کە ئایا پێشنیارەکان قبوڵکراون و کردارە گونجاوەکان جێبەجێکراون لە نێو پێوەرەکانی کاتدا کە لە پلانی کرداری پەیوەندیداردا دیاریکراون؛
    5. سەیری ئەوە بکە کە دایک و باوک و خێزانەکانی نەخۆشەکان چۆن بەشدارییان کردووە لەم لێکۆڵینەوانەدا؛
    6. مافی ئەنجامدانی پێداچوونەوەی قۆناغی دووەمی حاڵەتە سەرەتاییەکان ئەگەر ئەو ڕەچاوکردنانەی سەرەوە پاساوی ئەم کردارە بدەن دوای ڕێککەوتن لەگەڵ بەڕێوەبەری پزیشکی نیشتمانی باشترکردنی NHS و NHS ئینگلتەرا؛ وە
    7. تیمی پێداچوونەوە کەیسەکان لە ناوخۆدا پێشکەش دەکات و لەسەر بنەمای پێویست داوای ڕاوێژی دەرەکی زیاتر دەکات

11. ئەگەر تیمی پێداچوونەوە هەر نیگەرانییەکی ماددی دیاری بکات کە پێویستی بە لێکۆڵینەوەی دەستبەجێ یان پێداچوونەوەی زیاتر هەیە، ئەوا دەبێت بەزووترین کات بەڕێوەبەری پزیشکی نیشتمانی باشترکردنی NHS و NHS ئینگلتەرا ئاگادار بکرێتەوە.
12. ڕێنمایی بۆ تیمی پێداچوونەوە:
    1. ئایا لە کاتی هەر ڕووداوێکدا میکانیزمی بەڕێوەبردن و چاودێریکردنی ڕووداوەکانی دایکبوون لە شوێنی خۆیدا هەبووە؟ ئایا ئێستا متمانە هەیە؟
    2. ئایا ڕووداوەکان و لێکۆڵینەوەکان ڕاپۆرتکراون و ئەنجام دراون لەگەڵ سیاسەتی نیشتمانی و متمانە؟
    3. ئایا هیچ بەڵگەیەک هەیە بۆ فێربوون لە هیچ یەکێک لە ڕووداوە دیاریکراوەکان و لێکۆڵینەوەکانی دواتر؟
    4. ئایا ئەو خێزانانەی بەشداربوون لە لێکۆڵینەوەکەدا بە شێوەیەکی گونجاو و هاوسۆز مامەڵەیان لەگەڵ کرا؟

بنەماکانی سەرەکی

13. پێداچوونەوەکە چاوەڕوان دەکرێت بۆ:
    1. بەشێوەیەکی فراوان و کراوە و شەفافانە لەگەڵ هەموو لایەنە پەیوەندیدارەکان بەشداری لە پرۆسەی پێداچوونەوەدا بکەن؛
    2. ڕێز لەو کەسانە بگرن کە بەهۆی ڕووداوەکانەوە زیانیان بەرکەوتووە؛
    3. بە بەڵگەوە؛
    4. گرنگی هاوکاری نێوان پیشەییەکان بۆ بەدەستهێنانی ئەنجامی باش بۆ ژنان و منداڵان؛
    5. ڕەچاوکردنی پەیوەندییەکان لەگەڵ سیاسەتی نەتەوەیی پەیوەندیدار بە کات و باشترین کرداری پەیوەندیدار بە مامانە و دایکبوون و چاودێری منداڵی تازە لەدایکبوو و بەڕێوەبردنی لێکۆڵینەوە؛ وە
    6. ڕەچاوکردنی کێشەکانی جێبەجێکردنی پێشنیارەکان، لەوانە هێزی کار.
    7. مامەڵەکردن لەگەڵ داتا و زانیاری بە ئاگابوون و بە گوێرەی کرداری بەڕێوەبردنی زانیاری باش

14. بۆ ئەو خێزانانەی کە پەیوەندییان بە سەرۆکی وەزیری دەرەوەوە کردووە ڕاستەوخۆ پێداچوونەوەی سەربەخۆیان کردووە و لە سەرەتادا لێکۆڵینەوەیان لەسەر کەیسەکان کراوە لەلایەن متمانەوە، لێکۆڵینەوەکان لەسەر ئەو کەیسانە پێداچوونەوەیان بۆ دەکرێت. پرۆسەی پێداچوونەوە لێکۆڵینەوە و پلانی کرداری پەیوەندیدار لە هەر لێکۆڵینەوەیەکدا ڕەچاو دەکات بۆ دڵنیابوون لەوەی کە ئەمانە بە شێوەیەکی گونجاو چارەسەری نیگەرانییە پەیوەندیدارەکان دەکەن و لەو کاتەدا لەلایەن متمانەوە جێبەجێکراون.
15. هەموو کەیسەکان پێداچوونەوەیان بۆ دەکرێت لە پەیوەندی بە سیاسەتی متمانەی هاوچەرخ و ڕێنمایی نیشتمانی.
16. لە ساڵی 2018 دا ئێن ئێچ ئێس پێداچوونەوەیەکی کتێبی کراوەی بۆ تۆمارەکانی متمانە کرد. نەخۆشخانەی شریزبێری و تێلفۆرد ئێن ئێچ ئێس ترەست داوایان لێکرا کە “کتێبەکانی بکەنەوە” پەیوەست بە داتای دیاریکراوی دایکبوون کە لەلایەن ڕێکخراوەکەوە هەڵگیراوە لە ۱ی جانواری ۱۹۹۸ کاتێک ڕاپۆرتی ڕووداوە نیشتمانییەکان لەسەر سیستەمی زانیاری جێبەجێکاری ستراتیژی (STEIS) دەستی پێکرد تا ۲۷ی ئەیلوولی ۲۰۱۸. نەخۆشەکانی ئینگلتەرا و وێڵز (Powys) بوون.
17. ئامانجی پێداچوونەوەکە ئەوە بوو کە بە شێوەیەکی گونجاو کرداری بکات لەگەڵ داتا بەردەستەکان، ژمارەی حاڵەتەکان و ڕاپۆرتکردنی ڕووداوە پەیوەندیدارەکان و کردارەکانی لێکۆڵینەوە لە ماوەی پەیوەندیدار بە:
    1. مردنی دایک
    2. لەدایکبوونی مردوو
    3. مردنی منداڵی تازە لەدایکبوو
    4. ئەو منداڵانەی کە تووشی نەخۆشی شێرپەنجە بوون (پلەی ۲ و ۳)
18. ئەمە زیاتر لە 300 حاڵەتی دیاریکردووە کە پێناچێت لەگەڵ زۆرێک لە حاڵەتەکانی دیکەی تیمی پێداچوونەوەی دایکبووندا تێکەڵ بن. پێداچوونەوە سەربەخۆکە ئێستا ڕەچاوی ئەوە دەکات کە چۆن ئەم کەیسانە و هەر حاڵەتێکی دیکە کە لە ڕێگەی لێکۆڵینەوەکەوە سەرچاوە دەگرێت، لە مەودای لێکۆڵینەوەکەدا بۆ هەڵسەنگاندنی ئەوەی کە ئایا ئەنجامەکانیان ئەنجامی شکستەکان بووە.

سەرچاوەکان

19. پێداویستییەکانی سەرچاوەکان ڕێککەوتن دەکرێت لە نێوان سەرۆکی پێداچوونەوە، باشترکردنی NHS و NHS ئینگلتەرا و وەزارەتی تەندروستی و چاودێری کۆمەڵایەتی بۆ دڵنیابوون لەوەی پێداچوونەوەکە بە شێوەیەکی گونجاو پشتگیری دەکرێت.

چوارچێوەی کات

20. ڕێککەوتنەکە لە نێوان سەرۆکی پێداچوونەوە و باشترکردنی NHS و NHS ئینگلتەرا و وەزارەتی تەندروستی و چاودێری کۆمەڵایەتی ڕێکدەکرێت لە ڕۆشنایی مەودای پێداچوونەوەکە.
21. پێویستە ڕاپۆرتی کۆتایی پێداچوونەوە و پێشنیارەکان لە ماوەی مانگێکدا بەردەست بێت دوای تەواوبوونی پێداچوونەوەکە.