اختصاصات استعراض الأمومة

أكتوبر 2019

ما هي الاختصاصات؟

الاختصاصات الواردة أدناه هي التعليمات المعطاة لفريق المراجعة وتحدد الحدود المحددة للمسؤولية التي تحدد أنشطة الاستعراض. تخبرنا الاختصاصات بما يمكننا وما لا يمكننا فعله.

مراجعة مستقلة لخدمات الأمومة في شروزبري ومستشفى تيلفورد NHS Trust

برئاسة دونا أوكيندن

الاختصاصات المعدلة، تشرين الأول/أكتوبر 2019

1. تحدد هذه الوثيقة الشروط المرجعية المنقحة للمراجعة المستقلة لخدمات الأمومة في مستشفى شروزبري وتيلفورد NHS Trust الذي تم تكليفه في عام 2017 من قبل وزير الدولة للصحة. وتعكس هذه الاختصاصات المستكملة التغييرات التي أدخلت على نطاق الاستعراض.
2. وتنص الاختصاصات الأصلية على “المراجعة المستقلة لجودة التحقيقات وتنفيذ توصياتها، فيما يتعلق بعدد من وفيات الأطفال حديثي الولادة والأمهات المزعومة التي يمكن تجنبها، وحالات الأمومة التي يمكن تجنبها وإيذاء المواليد الجدد في مستشفيات شروزبري وتيلفورد (الصندوق). سيقود المراجعة NHS Improvement و NHS England وستغطي الحوادث التي أثيرت مع وزير الخارجية في رسالة مؤرخة في 6 ديسمبر 2016 تطلب إجراء تحقيق مستقل. الاختصاصات، مايو 2017.
3. بعد الإطلاق الأصلي للمراجعة ، تقدمت المزيد من العائلات بمخاوف بشأن رعايتهم. كلفت NHS Improvement بمراجعة الكتاب المفتوح لسجلات Trust والتي حددت أيضا حالات إضافية للمراجعة. وقد أدى هذان العاملان إلى توسيع نطاق الاستعراض المستقل الأصلي.

خلفية

4. This review follows a number of serious clinical incidents, beginning with a new born baby who sadly died in 2009; an incident which was not managed, investigated or acknowledged appropriately by the Trust at the time.  In subsequent years from 2009 until 2014 a number of further investigations and reviews (internal and external) were also undertaken to confirm whether;
   1. أجريت التحقيقات المناسبة و ؛
   2. وكانت عمليات الضمان المتعلقة بالتحقيقات في دائرة الأمومة كافية.

الحكم

5. وأجري الاستعراض بتكليف من وزير الدولة لشؤون الصحة.
6. المسؤول الأول عن المراجعة هو المدير الطبي الوطني لتحسين NHS و NHS England الذي سيطلع بشكل دوري وزارة الصحة والرعاية الاجتماعية على التقدم المحرز.
7. ستستمر رئيسة مستقلة ، دونا أوكيندن ، في قيادة المراجعة وسيتم تقديم التقرير النهائي إلى وزارة الصحة والرعاية الاجتماعية.
8. سيتم دعم الرئيس من قبل فريق المراجعة ، وهو فريق سريري متعدد التخصصات من المراجعين الخارجيين المستقلين.

النطاق المنقح

9. وسيشمل الاستعراض الآن الحالات التي تم تحديدها منذ إنشاء الاستعراض الأصلي. الحالات التي اتصلت فيها العائلات بهيئات مختلفة مع مخاوف بشأن تجاربها الخاصة منذ بدء المراجعة الأصلية ستخضع أيضا لإشراف من فريق المراجعة السريرية الذي يقوم بالمراجعة بتكليف من وزير الخارجية. وأحيلت هذه الحالات إلى الصندوق الاستئماني لتحديد ما إذا كان التحقيق قد اكتمل وقت وقوع الأحداث المذكورة. حدد “فريق المراجعة القديمة” التابع للصندوق الاستئماني العديد من الحالات التي تتطلب مزيدا من المراجعة الخارجية المستقلة. تمت مراجعة هذه الحالات من قبل أطباء خبراء ليس لديهم ارتباط أو صلة بالصندوق. وستقدم التقارير المستمدة من هذه الاستعراضات إلى رئيس الاستعراض لضمان الاتساق وتسجيل أي توصيات ودروس مستفادة لتقاسمها على نطاق أوسع. كما سيقوم فريق مراجعة الأمومة بمراجعة العمليات المطبقة على مراجعة إرث الثقة وعملية الحوكمة المرتبطة بها لضمان الدقة وتطبيق الممارسات الجيدة.

نهج الاستعراض

10. سيقوم فريق المراجعة متعدد التخصصات بما يلي:
    1. مراجعة الحالات التي تمنح فيها الموافقة فقط للوصول إلى السجلات المتعلقة بالقضية ؛
    2. مراجعة جودة التحقيقات والتقارير اللاحقة في مجموعة الحوادث المحددة ؛
    3. تحديد ما إذا كانت التحقيقات قد عالجت بشكل مناسب المخاوف والقضايا ذات الصلة من تلك الحوادث؛
    4. (أ) تحديد ما إذا كانت التوصيات قد قبلت ونفذت الإجراءات المناسبة ضمن الجداول الزمنية المحددة في خطة العمل ذات الصلة؛
    5. النظر في كيفية التعامل مع آباء المرضى والمرضى وعائلاتهم خلال هذه التحقيقات ؛
    6. الاحتفاظ بالحق في إجراء مراجعة المرحلة الثانية للحالات الأولية إذا كانت الاعتبارات المذكورة أعلاه تبرر مثل هذا الإجراء بعد الاتفاق مع المدير الطبي الوطني لتحسين NHS و NHS England ؛ و
    7. سيعرض فريق المراجعة الحالات داخليا ، وعلى أساس مطلوب للحصول على مزيد من المشورة الخارجية

11. إذا حدد فريق المراجعة أي مخاوف جوهرية تحتاج إلى مزيد من التحقيق أو المراجعة الفورية ، فيجب إخطار المدير الطبي الوطني لتحسين NHS و NHS England على الفور.
12. توجيهات لفريق المراجعة:
    1. وسألت عما إذا كان لدى الصندوق الاستئماني، وقت وقوع كل حادثة، آليات لإدارة حوادث الأمومة والإشراف عليها؟ هل لدى الصندوق هذا الآن؟
    2. هل تم الإبلاغ عن الحوادث والتحقيقات وإجرائها بما يتماشى مع السياسات الوطنية وسياسات الثقة ذات الصلة بالوقت؟
    3. هل هناك أي دليل على التعلم من أي من الحوادث التي تم تحديدها والتحقيقات اللاحقة؟
    4. هل عوملت العائلات المشاركة في التحقيق بطريقة مناسبة ومتعاطفة؟

المبادئ الأساسية

13. ومن المتوقع أن يؤدي الاستعراض إلى ما يلي:
    1. المشاركة على نطاق واسع وبصراحة وشفافية مع جميع الأطراف ذات الصلة المشاركة في عملية المراجعة؛
    2. كن محترما عند التعامل مع الأفراد الذين تأثروا بالحوادث التي يتم التحقيق فيها ؛
    3. اعتماد نهج قائم على الأدلة؛
    4. الاعتراف بأهمية التعاون بين المهنيين في تحقيق نتائج جيدة للنساء والأطفال؛
    5. النظر في الروابط مع السياسة الوطنية ذات الصلة بالوقت وأفضل الممارسات فيما يتعلق بالقبالة ورعاية الأمومة والمواليد والتوليد وإدارة التحقيقات؛ و
    6. النظر في تحديات تنفيذ المقترحات بما في ذلك القوى العاملة.
    7. التعامل مع البيانات والمعلومات بعناية ووفقا للممارسات الجيدة لإدارة المعلومات

14. بالنسبة للعائلات التي اتصلت برئيس وزارة الخارجية بتكليف من المراجعة المستقلة مباشرة ، والتي تم التحقيق في حالاتها في الأصل من قبل الصندوق الاستئماني ، ستتم مراجعة التحقيقات في هذه الحالات. ستنظر عملية المراجعة في التحقيقات وخطط العمل المرتبطة بها من كل تحقيق في الحادث للتأكد من أنها عالجت بشكل مناسب المخاوف ذات الصلة وتم تنفيذها من قبل الصندوق في ذلك الوقت.
15. ستتم مراجعة جميع الحالات فيما يتعلق بسياسة الثقة المعاصرة والإرشادات الوطنية.
16. في عام 2018 ، كلفت NHS Improvement بمراجعة “الكتاب المفتوح” لسجلات الثقة. طلب من مستشفى شروزبري وتيلفورد NHS Trust “فتح دفاتره” فيما يتعلق ببيانات الأمومة المحددة التي تحتفظ بها المنظمة من 1 يناير 1998 ، عندما بدأ الإبلاغ عن الحوادث الوطنية على نظام المعلومات التنفيذية الاستراتيجية (STEIS) ، إلى 27 سبتمبر 2018. شمل النطاق مرضى من إنجلترا وويلز (Powys).
17. وكان الغرض من الاستعراض هو تحديد عدد الحالات وما يرتبط بها من ممارسات الإبلاغ عن الحوادث والتحقيق فيها، بقدر ما هو عملي معقول استنادا إلى البيانات المتاحة، على مدى الفترة الزمنية فيما يتعلق بما يلي:
    1. وفيات الأمهات
    2. والاملاص
    3. وفيات حديثي الولادة
    4. الأطفال الذين تم تشخيص إصابتهم باعتلال الدماغ الإقفاري بنقص التأكسج (الصف 2 و 3)
18. وقد حدد هذا أكثر من 300 حالة لا يبدو أنها تتداخل مع العديد من الحالات الأخرى المعروفة لفريق مراجعة الأمومة. وستنظر المراجعة المستقلة الآن في كيفية إدراج هذه الحالات، وأي حالات أخرى تنشأ من خلال التحقيق، في نطاقها لتقييم ما إذا كانت نتائجها نتيجة لأوجه القصور.

موارد

19. سيتم الاتفاق على الاحتياجات من الموارد بين رئيس المراجعة ، تحسين NHS و NHS England ووزارة الصحة والرعاية الاجتماعية لضمان دعم المراجعة بشكل كاف.

الإطار الزمني

20. سيتم الاتفاق على الجدول الزمني العام بين رئيس المراجعة ، تحسين NHS و NHS England ووزارة الصحة والرعاية الاجتماعية ، في ضوء النطاق الموسع للمراجعة.
21. وينبغي أن يكون تقرير الاستعراض النهائي والمقترحات متاحة في غضون شهر واحد من اكتمال الاستعراض.