Zakres zadań w zakresie oceny macierzyństwa

Październik 2019

Czym jest zakres zadań?

Poniższy zakres zadań jest instrukcją przekazaną zespołowi kontrolnemu i określa konkretne granice odpowiedzialności, które określają działania przeglądu. Zakres uprawnień mówi nam, co możemy, a czego nie możemy zrobić.

Niezależny przegląd usług położniczych w Shrewsbury and Telford Hospital NHS Trust

Prowadzenie: Donna Ockenden

Zmieniony zakres wymagań, październik 2019 r.

1. Niniejszy dokument określa zmieniony zakres uprawnień do niezależnego przeglądu usług położniczych w Shrewsbury and Telford Hospital NHS Trust, który został zlecony w 2017 r. przez Sekretarza Stanu ds. Zdrowia. Zaktualizowany zakres wymagań i obowiązków odzwierciedla zmiany w zakresie przeglądu.
2. Pierwotny zakres uprawnień określał „niezależny przegląd jakości dochodzeń i wdrażanie ich zaleceń dotyczących szeregu domniemanych możliwych do uniknięcia zgonów noworodków i matek oraz przypadków możliwego do uniknięcia uszkodzenia macierzyństwa i noworodka w szpitalach Shrewsbury i Telford (Trust). Przegląd będzie prowadzony przez NHS Improvement i NHS England i obejmie incydenty zgłoszone Sekretarzowi Stanu w piśmie z dnia 6 grudnia 2016 r. z prośbą o niezależne dochodzenie. Zakres zadań, maj 2017 r.
3. Po pierwotnym rozpoczęciu przeglądu więcej rodzin zgłosiło obawy dotyczące ich opieki. NHS Improvement zlecił przegląd Open Book zapisów Trust, który również zidentyfikował dodatkowe przypadki do przeglądu. Te dwa czynniki doprowadziły do rozszerzenia zakresu pierwotnego niezależnego przeglądu.

Tło

4. This review follows a number of serious clinical incidents, beginning with a new born baby who sadly died in 2009; an incident which was not managed, investigated or acknowledged appropriately by the Trust at the time.  In subsequent years from 2009 until 2014 a number of further investigations and reviews (internal and external) were also undertaken to confirm whether;
   1. przeprowadzono odpowiednie dochodzenia oraz;
   2. Procedury poświadczania dotyczące dochodzeń w służbie położniczej były odpowiednie.

Rządzenie

5. Przegląd został zlecony przez Sekretarza Stanu ds. Zdrowia.
6. Starszym odpowiedzialnym urzędnikiem NHS za przegląd jest krajowy dyrektor medyczny NHS Improvement i NHS England, który będzie okresowo aktualizował Departament Zdrowia i Opieki Społecznej o postępach.
7. Przegląd będzie nadal prowadzony przez niezależną przewodniczącą, Donnę Ockenden, a raport końcowy zostanie przedstawiony Departamentowi Zdrowia i Opieki Społecznej.
8. Przewodniczący będzie wspierany przez Zespół ds. Przeglądu, multidyscyplinarny zespół kliniczny niezależnych recenzentów zewnętrznych.

Zmieniony zakres

9. Przegląd obejmie teraz przypadki, które zostały zidentyfikowane od czasu ustanowienia pierwotnego przeglądu. Przypadki, w których rodziny skontaktowały się z różnymi organami z obawami dotyczącymi ich własnych doświadczeń od czasu rozpoczęcia pierwotnego przeglądu, będą również podlegały nadzorowi ze strony zespołu ds. przeglądu klinicznego przeprowadzającego przegląd zlecony przez Sekretarza Stanu. Sprawy te zostały przekazane do Trustu w celu ustalenia, czy dochodzenie zostało zakończone w czasie opisanych zdarzeń. „Zespół ds. przeglądu dziedzictwa” Trustu zidentyfikował kilka przypadków wymagających dalszej niezależnej oceny zewnętrznej. Przypadki te zostały przeanalizowane przez ekspertów klinicystów bez związku lub powiązania z Trustem. Sprawozdania z tych przeglądów zostaną przedłożone przewodniczącemu przeglądu w celu zapewnienia spójności i odnotowania wszelkich zaleceń i wyciągniętych wniosków w celu szerszego udostępnienia. Procesy stosowane w ramach przeglądu dziedzictwa zaufania i związanego z nim procesu zarządzania zostaną również poddane przeglądowi przez zespół ds. przeglądu macierzyństwa w celu zapewnienia dyscypliny i stosowania dobrych praktyk.

Podejście przeglądowe

10. Multidyscyplinarny zespół ds. przeglądu:
    1. rozpatrywać tylko te przypadki, w których udzielono zgody na dostęp do akt dotyczących sprawy;
    2. dokonuje przeglądu jakości dochodzeń i późniejszych sprawozdań dotyczących zidentyfikowanej kohorty incydentów;
    3. Ustalenie, czy dochodzenia odpowiednio uwzględniały istotne obawy i problemy związane z tymi incydentami;
    4. ustalenie, czy zalecenia zostały przyjęte, a odpowiednie działania wdrożone w ramach czasowych określonych w powiązanym planie działania;
    5. Zastanów się, w jaki sposób rodzice, pacjenci i rodziny pacjentów byli zaangażowani podczas tych badań;
    6. Zastrzec sobie prawo do przeprowadzenia drugiego etapu przeglądu przypadków pierwotnych, jeżeli powyższe rozważania uzasadniają takie działanie po uzgodnieniu z Krajowym Dyrektorem Medycznym NHS Improvement i NHS England; i
    7. Zespół ds. przeglądu przedstawi sprawy wewnętrznie i w razie potrzeby zwróci się o dalsze porady zewnętrzne

11. Jeśli zespół ds. Przeglądu zidentyfikuje jakiekolwiek istotne obawy, które wymagają dalszego natychmiastowego zbadania lub przeglądu, należy natychmiast powiadomić Krajowego Dyrektora Medycznego NHS Improvement i NHS England.
12. Wskazówki dla zespołu recenzentów:
    1. Czy w czasie każdego incydentu Trust posiadał mechanizmy zarządzania incydentami macierzyńskimi i nadzoru nad nimi? Czy Trust ma to teraz?
    2. Czy incydenty i dochodzenia były zgłaszane i prowadzone zgodnie z odpowiednimi politykami krajowymi i powierniczymi?
    3. Czy istnieją dowody na wyciągnięcie wniosków z któregokolwiek ze zidentyfikowanych incydentów i późniejszych dochodzeń?
    4. Czy rodziny zaangażowane w śledztwo zostały potraktowane w sposób odpowiedni i życzliwy?

Kluczowe zasady

13. Oczekuje się, że przegląd będzie:
    1. Szeroko zakrojona, otwarta i przejrzysta współpraca ze wszystkimi odpowiednimi stronami uczestniczącymi w procesie przeglądu;
    2. Okazywanie szacunku w kontaktach z osobami, które zostały dotknięte badanymi incydentami;
    3. przyjęcie podejścia opartego na dowodach;
    4. uznanie znaczenia współpracy międzyzawodowej w osiąganiu dobrych wyników dla kobiet i dzieci;
    5. rozważenie powiązań z odpowiednią polityką krajową i najlepszymi praktykami w odniesieniu do opieki położniczej, macierzyńskiej, noworodkowej i położniczej oraz zarządzania badaniami; i
    6. Rozważ wyzwania związane z wdrażaniem wniosków, w tym pracowników.
    7. Ostrożne obchodzenie się z danymi i informacjami oraz zgodnie z dobrą praktyką zarządzania informacjami

14. W przypadku rodzin, które skontaktowały się bezpośrednio z przewodniczącym Sekretarza Stanu, który zlecił niezależny przegląd i których sprawy były pierwotnie badane przez Trust, dochodzenia w tych sprawach zostaną poddane przeglądowi. Proces przeglądu uwzględni dochodzenia i powiązane plany działania z każdego dochodzenia w sprawie incydentu, aby upewnić się, że zostały one odpowiednio uwzględnione w odpowiednich obawach i zostały wdrożone przez Trust w tym czasie.
15. Wszystkie sprawy zostaną poddane przeglądowi w odniesieniu do ówczesnej polityki zaufania i wytycznych krajowych.
16. W 2018 roku NHS Improvement zlecił przegląd „Open Book” zapisów Trust. Shrewsbury and Telford Hospital NHS Trust został poproszony o „otwarcie swoich ksiąg” w odniesieniu do konkretnych danych dotyczących macierzyństwa przechowywanych przez organizację od 1 stycznia 1998 r., kiedy rozpoczęto krajowe zgłaszanie incydentów w Strategicznym Systemie Informacji Wykonawczej (STEIS), do 27 września 2018 r. Zakres obejmował pacjentów z Anglii i Walii (Powys).
17. Celem przeglądu było ustalenie, w miarę możliwości dostępnych danych, liczby przypadków i związanych z nimi praktyk w zakresie zgłaszania incydentów i dochodzeń w danym okresie w odniesieniu do:
    1. Zgony matek
    2. Martwe urodzenia
    3. Zgony noworodków
    4. Niemowlęta, u których zdiagnozowano niedotlenienie niedokrwienne encefalopatię (stopień 2 i 3)
18. Zidentyfikowano ponad 300 przypadków, które nie wydają się pokrywać z wieloma innymi przypadkami znanymi zespołowi ds. Przeglądu macierzyństwa. Niezależny przegląd rozważy teraz, w jaki sposób włączyć te przypadki i wszelkie inne, które pojawiają się w wyniku dochodzenia, do swojego zakresu, aby ocenić, czy ich wyniki były wynikiem uchybień.

Zasoby

19. Wymagania dotyczące zasobów zostaną uzgodnione między przewodniczącym przeglądu, NHS Improvement i NHS England oraz Departamentem Zdrowia i Opieki Społecznej, aby zapewnić odpowiednie wsparcie przeglądu.

Ramy czasowe

20. Ogólny harmonogram zostanie uzgodniony między przewodniczącym przeglądu, NHS Improvement i NHS England oraz Departamentem Zdrowia i Opieki Społecznej, w świetle rozszerzonego zakresu przeglądu.
21. Końcowe sprawozdanie z przeglądu i wnioski powinny być dostępne w ciągu jednego miesiąca od zakończenia przeglądu.