Ockenden Maternity Review

Vezi meniul
Sprijin pentru familii
Nottingham University Hospitals NHS Trust
Media
Contact
Shrewsbury și Telford Hospital NHS Trust (arhivă)

Termeni de referință pentru revizuirea maternității

octombrie 2019

Care sunt termenii de referință?

Termenii de referință de mai jos sunt instrucțiunile date echipei de revizuire și stabilesc limitele specifice de responsabilitate care determină activitățile revizuirii. Termenii de referință ne spun ce putem și ce nu putem face.

Revizuirea independentă a serviciilor de maternitate la Shrewsbury și Telford Hospital NHS Trust

Prezidat de Donna Ockenden

Termeni de referință revizuiți, octombrie 2019

  1. Acest document stabilește termenii de referință revizuiți pentru revizuirea independentă a serviciilor de maternitate la Shrewsbury and Telford Hospital NHS Trust, care a fost comandată în 2017 de către secretarul de stat pentru sănătate. Acești Termeni de referință actualizați reflectă modificări ale domeniului de aplicare al revizuirii.
  2. Mandatul inițial prevedea „revizuirea independentă a calității investigațiilor și punerea în aplicare a recomandărilor acestora, referitoare la o serie de presupuse decese neonatale și materne care puteau fi evitate, precum și cazuri de maternitate evitabilă și vătămări ale nou-născuților la spitalele Shrewsbury și Telford (trustul). Revizuirea va fi condusă de NHS Improvement și NHS England și va acoperi incidentele ridicate cu secretarul de stat într-o scrisoare din 6 decembrie 2016 prin care se solicită o anchetă independentă. Termeni de referință, mai 2017.
  3. În urma lansării inițiale a revizuirii, mai multe familii și-au exprimat îngrijorarea cu privire la îngrijirea lor. NHS Improvement a comandat o revizuire Open Book a înregistrărilor Trust, care a identificat, de asemenea, cazuri suplimentare pentru revizuire. Acești doi factori au condus la o extindere a domeniului de aplicare al evaluării independente inițiale.

Fond

  1. This review follows a number of serious clinical incidents, beginning with a new born baby who sadly died in 2009; an incident which was not managed, investigated or acknowledged appropriately by the Trust at the time.  In subsequent years from 2009 until 2014 a number of further investigations and reviews (internal and external) were also undertaken to confirm whether;
    1. au fost efectuate investigații corespunzătoare și;
    2. Procesele de asigurare referitoare la investigațiile din cadrul serviciului de maternitate au fost adecvate.

Guvernare

  1. Revizuirea a fost comandată de secretarul de stat pentru sănătate.
  2. Ofițerul responsabil principal al NHS pentru revizuire este directorul medical național al NHS Improvement și NHS England, care va actualiza periodic Departamentul de Sănătate și Asistență Socială cu privire la progres.
  3. Revizuirea va continua să fie condusă de președintele independent, Donna Ockenden, iar raportul final va fi prezentat Departamentului de Sănătate și Asistență Socială.
  4. Președintele va fi sprijinit de echipa de revizuire, o echipă clinică multidisciplinară formată din evaluatori externi independenți.

Domeniul de aplicare revizuit

  1. Reexaminarea va include acum cazuri care au fost identificate de la stabilirea reexaminării inițiale. Cazurile în care familiile au contactat diverse organisme cu îngrijorări cu privire la propriile experiențe de la începutul revizuirii inițiale vor avea, de asemenea, supraveghere din partea echipei de revizuire clinică care efectuează revizuirea comandată de secretarul de stat. Aceste cazuri au fost înaintate Trustului pentru a stabili dacă o investigație a fost finalizată la momentul evenimentelor descrise. „Echipa de revizuire moștenită” a trustului a identificat mai multe cazuri care necesită o revizuire externă independentă suplimentară. Aceste cazuri au fost revizuite de clinicieni experți fără nicio asociere sau legătură cu Trustul. Rapoartele rezultate din aceste revizuiri vor fi prezentate președintelui revizuirii pentru a asigura coerența și pentru a înregistra orice recomandări și lecții învățate pentru a fi împărtășite pe scară mai largă. Procesele aplicate revizuirii moștenirii încrederii și procesului de guvernanță asociat vor fi, de asemenea, revizuite de echipa de revizuire a maternității pentru a asigura rigoarea și aplicarea bunelor practici.

Abordarea revizuirii

  1. Echipa multidisciplinară de revizuire:
    1. Examinați numai acele cazuri pentru care se acordă consimțământul de a accesa înregistrările referitoare la caz;
    2. Revizuirea calității investigațiilor și a rapoartelor ulterioare privind cohorta identificată de incidente;
    3. să identifice dacă investigațiile au abordat în mod corespunzător preocupările și problemele relevante generate de aceste incidente;
    4. să stabilească dacă recomandările au fost acceptate și dacă acțiunile adecvate au fost puse în aplicare în termenele identificate în planul de acțiune asociat;
    5. Luați în considerare modul în care părinții, pacienții și familiile pacienților au fost implicați în timpul acestor investigații;
    6. Își rezervă dreptul de a efectua o revizuire a celei de-a doua etape a cazurilor primare în cazul în care considerațiile de mai sus justifică o astfel de acțiune în urma acordului cu directorul medical național al NHS Improvement și NHS England; și
    7. Echipa de revizuire va prezenta cazurile la nivel intern și, după caz, va solicita consiliere externă suplimentară
  1. Dacă echipa de revizuire identifică orice preocupări semnificative care necesită investigații sau revizuiri imediate suplimentare, directorul medical național al NHS Improvement și NHS England trebuie notificat imediat.
  2. Instrucțiuni către echipa de revizuire:
    1. Avea trustul în vigoare, la momentul fiecărui incident, mecanisme de guvernare și supraveghere a incidentelor de maternitate? Are Trustul acest lucru acum?
    2. Incidentele și investigațiile au fost raportate și efectuate în conformitate cu politicile naționale și fiduciare relevante în timp?
    3. Există vreo dovadă că s-a tras învățăminte din vreunul dintre incidentele identificate și din investigațiile ulterioare?
    4. Au fost familiile implicate în anchetă tratate într-un mod adecvat și înțelegător?

Principii cheie

  1. Se preconizează că revizuirea:
    1. să colaboreze pe scară largă, deschisă și transparentă cu toate părțile relevante care participă la procesul de revizuire;
    2. Fiți respectuoși atunci când aveți de-a face cu persoane care au fost afectate de incidentele investigate;
    3. să adopte o abordare bazată pe dovezi;
    4. să recunoască importanța cooperării interprofesionale pentru obținerea unor rezultate bune pentru femei și copii;
    5. să ia în considerare legăturile cu politica națională relevantă în funcție de timp și cu cele mai bune practici în ceea ce privește moașele, maternitatea, îngrijirea neonatală și obstetrică și gestionarea investigațiilor; și
    6. Luați în considerare provocările legate de punerea în aplicare a propunerilor, inclusiv forța de muncă.
    7. Gestionați datele și informațiile cu grijă și în conformitate cu bunele practici de guvernanță a informațiilor
  1. Pentru familiile care au contactat direct președintele secretarului de stat însărcinat cu revizuirea independentă și ale căror cazuri au fost inițial investigate de trust, investigațiile acestor cazuri vor fi revizuite. Procesul de revizuire va lua în considerare investigațiile și planurile de acțiune asociate din fiecare investigație a incidentului pentru a se asigura că acestea au abordat în mod corespunzător preocupările relevante și au fost puse în aplicare de Trust la momentul respectiv.
  2. Toate cazurile vor fi revizuite în raport cu politica de încredere contemporană și cu orientările naționale.
  3. În 2018, NHS Improvement a comandat o revizuire „Open Book” a înregistrărilor Trust. Shrewsbury and Telford Hospital NHS Trust a fost solicitat să „deschidă registrele” în legătură cu datele specifice privind maternitatea deținute de organizație de la 1 ianuarie 1998, când a început raportarea incidentelor la nivel național privind Sistemul Strategic de Informații Executive (STEIS), până la 27 septembrie 2018. Domeniul de aplicare a inclus pacienți din Anglia și Țara Galilor (Powys).
  4. Scopul revizuirii a fost de a determina, în măsura în care este posibil din punct de vedere rezonabil cu datele disponibile, numărul de cazuri și practicile asociate de raportare și investigare a incidentelor în perioada de timp în ceea ce privește:
    1. Decese materne
    2. Nașteri de copii morți
    3. Decese neonatale
    4. Bebelușii diagnosticați cu encefalopatie ischemică hipoxică (gradul 2 și 3)
  5. Acest lucru a identificat peste 300 de cazuri care nu par să se suprapună cu multe alte cazuri cunoscute de echipa de revizuire a maternității. Analiza independentă va analiza acum modul de încorporare a acestor cazuri, precum și a oricăror altele care apar în urma anchetei, în domeniul său de aplicare, pentru a evalua dacă rezultatele lor au fost rezultatul unor deficiențe.

Resurse

  1. Cerințele privind resursele vor fi convenite între președintele revizuirii, NHS Improvement și NHS England și Departamentul de Sănătate și Asistență Socială pentru a se asigura că revizuirea este susținută în mod adecvat.

Interval de timp

  1. Calendarul general va fi convenit între președintele revizuirii, NHS Improvement și NHS England și Departamentul de Sănătate și Asistență Socială, având în vedere domeniul extins al revizuirii.
  2. Raportul final de revizuire și propunerile ar trebui să fie disponibile în termen de o lună de la finalizarea evaluării.