Zakres uprawnień: Niezależny przegląd macierzyński – Nottingham University Hospitals NHS Trust

Wersja 2, wrzesień 2023

Pobierz zakres uprawnień NHS w formacie PDF

Tło

Niniejszy przegląd został ustanowiony w świetle istotnych obaw dotyczących jakości i bezpieczeństwa usług położniczych w Nottingham University Hospitals NHS Trust (NUH) oraz obaw lokalnych rodzin. Niniejszy przegląd zastępuje poprzedni przegląd regionalny po tym, jak niektóre rodziny wyraziły obawy i złożyły oświadczenia Sekretarzowi Stanu ds. Zdrowia i Opieki Społecznej.

Ten zlecony na szczeblu krajowym przegląd skupi się na identyfikacji obszarów budzących obawy w zakresie opieki położniczej w NUH i dostarczy informacji i zaleci działania mające na celu poprawę bezpieczeństwa, jakości i równości opieki położniczej oraz rozwiązywania problemów w NUH, gdy są one zgłaszane przez kobiety i / lub ich rodziny i członków personelu.

Raport Komisji ds. Jakości Opieki (RX1RA Queen’s Medical Centre – 2022-05-20 (002) i RX1CC Nottingham City Hospital – 2022-05-20 (002)), który podkreśla nieadekwatność obecnych usług położniczych świadczonych lokalnej społeczności, jest odnotowany jako wsparcie potrzeby przeglądu w tym momencie.

Rządzenie

Przegląd został zlecony przez zespół narodowy NHS England, a jego sponsorem i starszym odpowiedzialnym oficerem (SRO) jest główny pielęgniarz (CNO), który będzie otrzymywał okresowe (co dwa miesiące) aktualizacje od przewodniczącego przeglądu. Dyrektor regionalny NHS South East będzie, jako kierownik wykonawczy, wspierał SRO. Przegląd ten zastąpił przegląd zlecony na szczeblu regionalnym, którego prace zakończyły się w dniu 10 czerwca 2022 r.

Przegląd będzie prowadzony przez niezależną przewodniczącą, Donnę Ockenden, i będzie wspierany przez szerszy zespół przeglądowy, w tym:

1. zespół administracyjny
2. Zróżnicowany multidyscyplinarny zespół ekspertów ds. klinicznych i zarządzania
3. niezależne porady prawne pochodzące z NHS Procurement Framework
4. eksperci w dziedzinie badań i dowodów, na przykład pracownik naukowy, położna, lekarz lub pielęgniarka

Na co dzień Przegląd będzie współpracował z dyrekcją NHS England CNO.

Czas i czas trwania

Przegląd rozpoczął się 1 września 2022 r. po pracach przygotowawczych, w tym opracowaniu zakresu wymagań i obowiązków oraz wczesnym zaangażowaniu rodzin i NUH od czerwca 2022 r.

Nauka i zalecenia będą udostępniane NUH, gdy staną się oczywiste, że umożliwiają szybkie działania w celu poprawy bezpieczeństwa opieki położniczej.

Jedyny i końcowy raport zostanie opublikowany i przedstawiony NUH, NHS England (jako komisarzom przeglądu) i kluczowym interesariuszom we wrześniu 2025 r. Wszelkie wnioskowane przedłużenie tego okresu będzie rozważane i może zostać przyznane po dyskusji i porozumieniu między NHS England SRO (CNO) a przewodniczącą niezależnego przeglądu, Donną Ockenden.

Klasyfikacja spraw i opinie rodziny

Opieka kliniczna w przypadkach rozpatrywanych przez zespół oceniający zostanie oceniona przy użyciu ustalonego systemu punktacji oceny opieki (patrz tabela poniżej) opracowanego przez Poufne dochodzenie w sprawie martwych urodzeń i zgonów w okresie niemowlęcym (CESDI).

Celem przeglądu pozostaje zapewnienie terminowego uczenia się, działania i poprawy bezpieczeństwa i jakości świadczonej opieki położniczej. Ocena oceny opieki nie stanowi samodzielnej podstawy do stwierdzenia zaniedbania medycznego.

Istniejące procesy, w tym między innymi dochodzenia koronistyczne i dochodzenia prowadzone przez Healthcare Safety Investigation Branch (HSIB), mogą wyciągać inne wnioski niż te, do których doszedł niezależny zespół ds. Przeglądu.

Oczekuje się, że informacje zwrotne od rodziny zostaną zrealizowane w ciągu czterech miesięcy od publikacji raportu. Zamknięcie przeglądu nastąpi po zakończeniu opinii rodziny. Do końca stycznia 2024 r. do SIWZ zostanie opublikowane uzupełnienie określające procedury i postanowienia dotyczące informacji zwrotnych od rodzin w ramach przeglądu.

Zakres

W ramach przeglądu rozpatrywane będą sprawy od dnia 1 kwietnia 2012 r. do przewidywanego okresu czterech miesięcy przed publikacją sprawozdania końcowego we wrześniu 2025 r. (tj. do końca maja 2025 r.). Umożliwi to zespołowi ds. przeglądu doradzanie NHS England i NUH w zakresie bezpieczeństwa i jakości usług położniczych tuż przed zakończeniem tego przeglądu. W wyjątkowym przypadku, gdy przewodniczący przeglądu uważa, że rozpatrzenie sprawy w okresie od dnia 1 kwietnia 2006 r. do dnia 31 marca 2012 r. może znacząco przyczynić się do ustaleń przeglądu, taki przypadek może zostać przyjęty do niniejszego przeglądu.

Przypadki objęte zakresem przeglądu będą obejmować incydenty kliniczne, w których matki i/lub dzieci doznały ciężkiej szkody lub śmierci (termin „poważna krzywda” zostanie zdefiniowany i uzgodniony). Przegląd jasno i zwięźle przedstawi NUH zrozumienie elementów opieki położniczej, które zawiodły w okresie przeglądu dotyczących:

• opieka kliniczna;
• zarządzanie i zgłaszanie incydentów oraz dochodzenie i reagowanie na rodziny;
• przywództwo i kultura organizacyjna, w tym głosy pracowników i dobre samopoczucie pracowników, w tym reakcje na sygnalizowanie nieprawidłowości przez pracowników oraz uwzględnianie lokalnych standardów równości rasowej siły roboczej (WRES) i innych danych dotyczących siły roboczej; i
• rozważenie zlecania i nadzorowania usług położniczych oraz wszelkich działań podejmowanych w celu poprawy bezpieczeństwa usług położniczych przez ówczesny fundusz podstawowej opieki zdrowotnej (PCT) / kliniczną grupę zlecającą (CCG) lub inne organy zewnętrzne.

W ramach przeglądu rozważymy, czy NUH posiadał i nadal posiada solidne rozwiązania w zakresie zarządzania i nadzoru w celu zapewnienia odpowiedniej identyfikacji, uczenia się i działań związanych z tematami wynikającymi z incydentów, skarg i obaw dotyczących opieki położniczej na wszystkich poziomach zaufania ze strony pacjentów, rodzin i personelu (obecnego lub byłego).

Metodologia

Podejście do identyfikacji przypadków będzie oparte na podejściu „otwartej księgi” stosowanym w przeglądzie usług położniczych w Shrewsbury and Telford Hospital NHS Trust, w następujących pięciu kategoriach:

• Martwe urodzenia od 24 tygodnia ciąży.
• Zgony noworodków od 24 tygodnia ciąży, które występują do 28 dni życia; Zespół ds. Przeglądu weźmie również pod uwagę zgłoszenia poważnych incydentów u noworodków i zdarzenia noworodkowe.
• Niemowlęta, u których zdiagnozowano niedotlenienie encefalopatię niedokrwienną (stopnia 2. i 3.) oraz inne poważne uszkodzenia mózgu
• Śmierć matki do 42 dni po porodzie.
• Poważny uszczerbek na matce obejmuje przypadki takie jak: wszystkie nieoczekiwane przyjęcia na ITU wymagające wentylacji; duży krwotok położniczy, np. przypadki, gdy utrata krwi przekracza 3,5 l; histerektomia okołoporodowa i inne poważne zabiegi chirurgiczne wynikające z epizodu macierzyńskiego; przypadki rzucawki; oraz klinicznie istotne przypadki zatorowości płucnej wymagające dalszego leczenia.

W ramach przeglądu rozważone zostanie zarządzanie przypadkami i wyciąganie z nich wniosków poprzez:

• wysłuchanie doświadczeń obejmujących osoby z różnych środowisk etnicznych rodzin i określenie wspólnych tematów;
• rozważenie uczenia się dla obecnej praktyki klinicznej wraz z jakimkolwiek związkiem ze wspólnymi tematami w doświadczeniach rodzin i zapewnianej opiece klinicznej; i
• zapewnienie, że rozpatrywane przypadki są odpowiednie i odzwierciedlają lokalną demografię, aby zapewnić, że lekcje i wnioski dla NUH odzwierciedlają doświadczenia rodzin, personelu i wszystkich sekcji lokalnych społeczności Nottingham.

Przegląd podejmie się zaangażowania w:

• rodziny, w tym rodziny z różnych środowisk, które są reprezentatywne dla miejscowej ludności;
• obecni i byli pracownicy z różnych środowisk kulturalnych i zawodowych;
• podmioty lokalne, regionalne i krajowe; i
• profesjonalne organy regulacyjne.

Przegląd rozważy najnowszą praktykę kliniczną w odniesieniu do opieki położniczej NHS oraz dostępne lokalne i krajowe wytyczne w celu zidentyfikowania obszarów uczenia się dla NUH w przyszłości. Sprawy będą rozpatrywane w odniesieniu do lokalnych i krajowych polityk i wytycznych obowiązujących w momencie incydentu / sprawy.

W trakcie przeglądu, jeśli zostaną zidentyfikowane problemy, które wymagają skierowania do odpowiedniego organu zawodowego, zespół ds. Przeglądu powinien w pierwszej kolejności zgłosić problem usługodawcy (jeśli dotyczy lekarza, problem należy zgłosić do odpowiedzialnego urzędnika i usługodawcy). Zespół ds. przeglądu może również chcieć skierować sprawę bezpośrednio do organizacji zawodowej (organu regulacyjnego) zgodnie z procesem określonym przez organ zawodowy, w takich przypadkach zespół ds. Przeglądu zapewni, że dostawca zostanie poinformowany o tym skierowaniu. Zespół ds. przeglądu powinien prowadzić rejestr wszystkich skierowań. Liczba i pojawiające się tematy powinny być udostępniane komisarzowi śledczemu w uzgodnionych odstępach czasu.

Przegląd podzieli się kluczowymi ustaleniami z NUH i NHS England formalnie co dwa miesiące. Będzie to wspierać NUH w ciągłym uczeniu się i poprawie bezpieczeństwa i jakości opieki położniczej (w stosownych przypadkach wzmacniając obecny plan poprawy trustu).

Współpraca z rodzinami, które dołączyły do poprzedniej recenzji

Rodziny, które już wzięły udział w poprzednim przeglądzie, otrzymają możliwość dołączenia do przeglądu Donny Ockenden, jeśli zechcą.

W przypadku, gdy rodziny miały już „sesję odsłuchową” lub podzieliły się informacjami przy pierwszej recenzji, zostaną poproszone o zgodę na udostępnienie tych informacji bieżącym przeglądom.

Rodziny mogą chcieć ponownie porozmawiać z zespołem Donny Ockenden lub nie chcą uczestniczyć w tym niezależnym przeglądzie. Decyzja poszczególnych rodzin będzie respektowana.

Donna Ockenden i jej zespół dołożą wszelkich starań, aby dotrzeć i zaangażować rodziny, które uczestniczyły w poprzednim przeglądzie.

Rodziny będą również oznakowane i mogą być kierowane do opieki opartej na traumie, jeśli tego potrzebują.

Wsparcie dla rodziny

Lokalna NHS zapewni, że odpowiednie kulturowo specjalistyczne wsparcie psychologiczne będzie nadal dostępne dla rodzin, które są częścią tego przeglądu przez cały czas jego trwania oraz przez cały proces informacji zwrotnej i zamknięcia rodziny, a w razie potrzeby zostaną one następnie przeniesione do głównego nurtu usług, które będą odpowiedzialne za zapewnienie stałego wsparcia.

Wsparcie personelu

Zespół ds. Przeglądu będzie odpowiedzialny za zarządzanie kontaktami z członkami personelu NUH, zarówno obecnymi, jak i byłymi, którzy otrzymają odpowiednie wsparcie od Trustu. Przegląd zapewni wprowadzenie odpowiednich mechanizmów wsparcia, aby zachęcić tych pracowników do swobodnego i bez obaw wyrażania swoich poglądów i doświadczeń.

Sposoby pracy

Zasoby

Przegląd uzgodni plan finansowy na czas trwania przeglądu z NHS England w oparciu o formalną umowę określoną na piśmie między NHS England a przewodniczącym dotyczącą zasobów.

Przewodniczący przeglądu skonsultuje się z NHS England przed przeglądem, wprowadzając wszelkie ustalenia umowne. Wszystkie ustalenia umowne będą musiały zostać uznane przez NHS England za zgodne z ramami zamówień NHS.

Wymiana informacji i zarządzanie nimi

Przegląd będzie utrzymywał regularny kontakt z NHS England za pośrednictwem sponsora i ich zespołu. Jeśli zespół ds. niezależnego przeglądu zidentyfikuje obszary budzące obawy dotyczące obecnego bezpieczeństwa pacjentów w usługach położniczych NUH, skontaktuje się z zespołem sponsora przy najbliższej okazji, aby umożliwić podjęcie działań w celu rozwiązania problemów.

Oczekuje się, że wszystkie odpowiednie organizacje NHS i organy regulacyjne będą współpracować z przeglądem zgodnie z normalną praktyką zawodową, w tym dostarczać dokumentację, na żądanie zespołu ds. Przeglądu. Jeśli przewodniczący Przeglądu ma jakiekolwiek istotne problemy dotyczące braku współpracy, których nie można rozwiązać, zostaną one przekazane zespołowi sponsora.

Włączenie poszczególnych przypadków do przeglądu będzie oparte na metodologii rezygnacji. Rodziny nie będą wymagały wyraźnej zgody na udostępnienie ich informacji przez Trust zespołowi ds. Przeglądu. Zamiast tego informacje dotyczące indywidualnych przypadków zostaną włączone do przeglądu, w przypadku gdy rodziny nie oświadczyły wyraźnie, że nie chcą uczestniczyć w procesie przeglądu. W przypadku, gdy rodziny zdecydowały się zrezygnować z procesu, ich indywidualne dane mogły zostać przekazane do Przeglądu w celu poinformowania tych rodzin o procesie rezygnacji, ale po rezygnacji rodzin ich informacje nie zostaną uwzględnione w Przeglądzie, z wyjątkiem przypadków, w których w interesie publicznym można rozważyć minimalną ilość informacji w okolicznościach, w których są one zawarte w dokumentach korporacyjnych NUH.

Wszystkie zapisy i dane związane z Przeglądem będą przetwarzane zgodnie z uzgodnionymi umowami o wymianie informacji. Przegląd będzie zawierał politykę zarządzania informacjami i prywatności, które określą podejście przyjęte przez Przegląd do zarządzania informacjami zgodnymi z przepisami dotyczącymi informacji. Zasady będą obejmować podejście do zarządzania informacjami po zakończeniu przeglądu.

Publikacja ustaleń

Przewodniczący przeglądu będzie kierował procesem publikacji współpracując z NUH, NHS England, DHSC i innymi zainteresowanymi stronami, w tym rodzinami. Zespół ds. przeglądu powiadomi osoby i organizacje, o których mowa w sprawozdaniu końcowym, i zapewni im terminową możliwość ustosunkowania się do wszelkiej istotnej krytyki pod ich adresem zaproponowanej do włączenia do sprawozdania końcowego. Dokładny proces, znany jako Maxwellisation, i czasy, które należy zastosować, zostaną uzgodnione między NHS England SRO a przewodniczącym Independent Review po uzyskaniu odpowiedniej profesjonalnej porady. Przed publikacją rodziny i pracownicy będą mieli możliwość zapoznania się i wyrażenia opinii na temat pseudonimizowanych „winiet” lub fragmentów wywiadów dotyczących ich sprawy. W przypadku, gdy rodziny lub pracownicy odmówią włączenia „swojego” fragmentu, zostanie to uszanowane.

Publikacja raportu końcowego w całości (w tym łatwego do odczytania streszczenia) zostanie poprzedzona ujawnieniem wspólnie rodzinom, DHSC i NHS England w uzgodnionym terminie, tak aby były one świadome treści raportu, który ma zostać opublikowany.

Odniesienie do publikacji: PRN00847