حوالہ جات کی شرائط: آزاد زچگی کا جائزہ – ناٹنگھم یونیورسٹی ہسپتال این ایچ ایس ٹرسٹ

ورژن 3، جولائی 2025

این ایچ ایس ٹرمز آف ریفرنس پی ڈی ایف ڈاؤن لوڈ کریں

پس منظر

یہ جائزہ ناٹنگھم یونیورسٹی ہاسپٹل این ایچ ایس ٹرسٹ (این یو ایچ) میں زچگی کی خدمات کے معیار اور حفاظت کے بارے میں اٹھائے گئے اہم خدشات اور مقامی خاندانوں کے خدشات کی روشنی میں قائم کیا گیا ہے۔ یہ جائزہ کچھ خاندانوں کی جانب سے تشویش کا اظہار کرنے اور وزیر خارجہ برائے صحت و سماجی دیکھ بھال کے سامنے نمائندگی کرنے کے بعد علاقائی سطح پر کیے گئے سابقہ جائزے کی جگہ لے گا۔

یہ قومی سطح پر کمیشن شدہ جائزہ این یو ایچ میں زچگی کی دیکھ بھال کے اندر تشویش کے شعبوں کی نشاندہی پر توجہ مرکوز کرے گا اور معلومات فراہم کرے گا اور زچگی کی دیکھ بھال کی حفاظت، معیار اور مساوات کو بہتر بنانے میں مدد کے لئے اقدامات کی سفارش کرے گا اور این یو ایچ میں خدشات سے نمٹنے میں مدد ملے گی جب وہ خواتین اور / یا ان کے اہل خانہ اور عملے کے ممبروں کی طرف سے اٹھائے جاتے ہیں۔

کیئر کوالٹی کمیشن کی رپورٹ ( RX1RA Queen’s Medical Center – 2022-05-20 [002] اور RX1CC نوٹنگھم سٹی ہسپتال – 2022-05-20 [002] ) جس میں مقامی کمیونٹی کو فراہم کی جانے والی موجودہ زچگی کی خدمات کی ناکافی کو اجاگر کیا گیا ہے، اس نقطہ پر نظرثانی کی ضرورت کی حمایت میں نوٹ کیا گیا ہے۔

اثر

اس ریویو کو این ایچ ایس انگلینڈ کی قومی ٹیم نے کمیشن کیا ہے اور اس کے اسپانسر اور سینئر ذمہ دار افسر (ایس آر او) چیف نرسنگ آفیسر (سی این او) ہیں، جو ریویو چیئر سے وقتا فوقتا (دو ماہی) اپ ڈیٹس حاصل کریں گے۔ این ایچ ایس ساؤتھ ایسٹ کے ریجنل ڈائریکٹر ایگزیکٹو سربراہ کی حیثیت سے ایس آر او کی حمایت کریں گے۔ اس جائزے نے علاقائی طور پر کمیشن شدہ جائزے کی جگہ لے لی ، جس کا کام 10 جون 2022 کو ختم ہوا۔

ریویو کی قیادت ایک آزاد چیئر ڈونا اوکینڈن کریں گے ، اور ایک وسیع جائزہ ٹیم کی طرف سے حمایت کی جائے گی جس میں شامل ہیں:

1. انتظامیہ کی ایک ٹیم
2. کلینیکل اور گورننس کے ماہرین کی ایک متنوع کثیر شعبہ جاتی ٹیم
3. این ایچ ایس پروکیورمنٹ فریم ورک کے ذریعے حاصل کردہ آزاد قانونی مشورہ
4. تحقیق اور ثبوت کے ماہرین، مثال کے طور پر ایک ماہر تعلیم، دائی، ڈاکٹر یا نرس

روزانہ کی بنیاد پر جائزہ این ایچ ایس انگلینڈ سی این او کے ڈائریکٹوریٹ کے ساتھ رابطہ کرے گا۔

ٹائم فریم اور مدت

جائزہ یکم ستمبر 2022 کو تیاری کے کام کے بعد شروع ہوا جس میں ٹرمز آف ریفرنس (ٹی او آر) کی تیاری اور جون 2022 سے خاندانوں اور این یو ایچ کے ساتھ ابتدائی مصروفیت شامل ہے۔

سیکھنے اور سفارشات کو این یو ایچ کے ساتھ اشتراک کیا جائے گا کیونکہ وہ زچگی کی دیکھ بھال کی حفاظت کو بہتر بنانے کے لئے تیزی سے کارروائی کی اجازت دینے کے لئے واضح ہو جاتے ہیں۔

واحد اور حتمی رپورٹ منگل 30 جون 2026 کو یا اس سے پہلے خاندانوں، NUH، DHSC اور NHS انگلینڈ کو شائع اور پیش کی جائے گی۔ اس تاریخ میں مزید توسیع نہیں کی جائے گی۔

مقدمات کی درجہ بندی اور خاندانی رائے

ریویو ٹیم کی طرف سے غور کیے جانے والے معاملات میں کلینیکل کیئر کی درجہ بندی کیئر اسکورنگ سسٹم (نیچے ٹیبل دیکھیں) کا استعمال کرتے ہوئے کی جائے گی جو بچپن میں مردہ پیدائش اور اموات (سی ای ایس ڈی آئی) میں خفیہ انکوائری کے ذریعہ تیار کی گئی ہے۔

جائزے کا مقصد زچگی کی دیکھ بھال کی حفاظت اور معیار میں بروقت سیکھنے، کارروائی اور بہتری کو یقینی بنانا ہے۔ دیکھ بھال کے اسکور کی درجہ بندی کلینیکل لاپرواہی کا تعین کرنے کے لئے واحد بنیاد فراہم نہیں کرتی ہے۔

موجودہ عمل بشمول ہیلتھ کیئر سیفٹی انویسٹی گیشن برانچ (ایچ ایس آئی بی) کی جانب سے کی جانے والی تحقیقات اور تحقیقات سے آزاد جائزہ ٹیم کے نتائج سے مختلف نتائج اخذ کیے جا سکتے ہیں۔

جدول 1: CESDI گریڈنگ

فیملی فیڈ بیک رپورٹ کی اشاعت کے 6 ماہ کے اندر مکمل کر لیا جائے گا، اور 31 دسمبر 2026 کے اندر۔ جائزہ کا بندش بھی رپورٹ کی اشاعت کے 6 ماہ کے اندر کیا جائے گا اور فیملی فیڈ بیک کی تکمیل کے بعد جلد از جلد مکمل کیا جائے گا۔

ریویو کو بند کرتے ہوئے، آپریشن پرتھ کی تفتیش سے کسی بھی درخواست یا ہدایات کا حساب لیا جانا چاہیے جو کہ جائزے کے پاس موجود دستاویزات اور معلومات کو برقرار رکھنے اور/یا افشاء کرنے کے حوالے سے ہے۔

اسکوپ

جائزہ 1 اپریل 2012 اور 31 مئی 2025 کے درمیان کے معاملات پر غور کرے گا، جہاں جائزہ کے معیار (طریقہ کار کے سیکشن میں بیان کیا گیا ہے) کو پورا کیا گیا ہے۔

جائزہ میں شامل کیے جانے والے کیسوں کی کل تعداد کی تصدیق جائزہ ٹیم جمعرات 31 جولائی 2025 تک NUH اور NHS انگلینڈ کو کر دے گی۔ یہ ٹائم فریم جائزہ ٹیم کو متاثرہ خاندانوں سے رابطہ کرنے کے قابل بنائے گا، اور اگر وہ ایسا کرنا چاہیں تو آپٹ آؤٹ کرنے کا انتخاب کر سکیں گے۔

31 مئی 2025 کے بعد رونما ہونے والے واقعات جائزہ کا حصہ نہیں بنیں گے۔ ایسے کسی بھی واقعے کو قومی اور مقامی پالیسی کے تقاضوں کے مطابق ریکارڈ کیا جائے گا اور اس کا جواب دیا جائے گا – بشمول، لیکن ان تک محدود نہیں، پیشنٹ سیفٹی ایونٹ ریسپانس پالیسی اور پلان (PSIRF) ۔

جائزے کے دائرہ کار میں ایسے معاملات شامل ہوں گے جہاں ماؤں اور / یا بچوں کو شدید نقصان یا موت کا سامنا کرنا پڑا ہے (‘شدید نقصان’ کی اصطلاح کی وضاحت اور اتفاق کیا جائے گا). یہ جائزہ واضح اور جامع طور پر این یو ایچ کو زچگی کی دیکھ بھال کے ان عناصر کی تفہیم فراہم کرے گا جو جائزہ کی مدت کے دوران ناکام رہے ہیں:

• کلینیکل دیکھ بھال
• گورننس اور واقعات کی رپورٹنگ اور تحقیقات اور خاندانوں کو جواب
• قیادت اور تنظیمی ثقافت بشمول عملے کی آوازیں اور عملے کی فلاح و بہبود، بشمول عملے کی سیٹی بجانے کے جوابات اور مقامی افرادی قوت ریس مساوات کے معیارات (WRES) اور دیگر افرادی قوت کے ڈیٹا پر غور
• زچگی کی خدمات کے کمیشننگ اور نگرانی اور اس وقت کے پرائمری کیئر ٹرسٹ (PCT)/کلینیکل کمیشننگ گروپ (CCG) یا دیگر بیرونی اداروں کے ذریعے زچگی کی خدمات کی حفاظت کو بہتر بنانے کے لیے کیے گئے اقدامات پر غور

اس جائزے میں اس بات پر غور کیا جائے گا کہ آیا این یو ایچ کے پاس مریضوں، خاندانوں اور عملے (موجودہ یا سابق) کے اعتماد میں ہر سطح پر زچگی کی دیکھ بھال سے متعلق واقعات، شکایات اور خدشات سے متعلق موضوعات سے متعلق مناسب شناخت، سیکھنے اور کارروائی کو یقینی بنانے کے لئے مضبوط گورننس اور نگرانی کے انتظامات موجود ہیں یا نہیں۔

طریقہ کار

مقدمات کی شناخت کا نقطہ نظر ‘اوپن بک’ اپروچ پر مبنی ہوگا جیسا کہ شریوزبری اور ٹیلفورڈ ہسپتال NHS ٹرسٹ میں زچگی کی خدمات کے جائزے میں استعمال کیا جاتا ہے، مندرجہ ذیل 5 زمروں میں:

• 24 ہفتوں کے حمل سے مردہ بچوں کی پیدائش.
• 24 ہفتوں کے حمل سے نوزائیدہ بچوں کی اموات جو زندگی کے 28 دنوں تک ہوتی ہیں۔ ریویو ٹیم نوزائیدہ بچوں کے سنگین واقعات کی رپورٹس اور نوزائیدہ بچوں کے کبھی نہ ہونے والے واقعات پر بھی غور کرے گی۔
• ہائپوکسک اسکیمک انسیفالوپیتھی (گریڈ 2 اور 3) اور دیگر اہم ہائپوکسک چوٹ کے ساتھ تشخیص شدہ بچے
• زچگی کے بعد 42 دن تک زچگی کی موت۔
• زچگی کے شدید نقصان میں ایسے معاملات شامل ہیں جیسے:
  • ITU میں تمام غیر متوقع داخلہ جن میں وینٹیلیشن کی ضرورت ہوتی ہے۔
  • بڑے پرسوتی ہیمرج – مثال کے طور پر، ایسے معاملات جہاں خون کی کمی 3.5L سے زیادہ ہو۔
  • زچگی کے واقعہ سے پیدا ہونے والے پیری پارٹم ہسٹریکٹومی اور دیگر اہم جراحی کے طریقہ کار
  • ایکلیمپسیا کے معاملات
  • پلمونری ایمبولس کے طبی لحاظ سے اہم معاملات جن میں مزید علاج کی ضرورت ہوتی ہے۔

اس جائزے میں حکمرانی اور مقدمات سے سیکھنے پر غور کیا جائے گا:

• خاندانوں کے متنوع نسلی پس منظر سے تعلق رکھنے والوں کے تجربات کو سننا اور مشترکہ موضوعات کی نشاندہی کرنا
• خاندانوں کے تجربات اور فراہم کردہ کلینیکل دیکھ بھال میں عام موضوعات کے ساتھ کسی بھی تعلق کے ساتھ موجودہ کلینیکل پریکٹس کے لئے سیکھنے پر غور کرنا
• اس بات کو یقینی بنانا کہ زیر غور مقدمات مناسب اور مقامی آبادی کے عکاس ہیں تاکہ یہ یقینی بنایا جا سکے کہ NUH کے لیے اسباق اور سیکھنے خاندانوں، عملے اور مقامی نوٹنگھم کمیونٹیز کے تمام طبقات کے تجربے کی عکاسی کرتے ہیں۔

جائزہ مندرجہ ذیل کے ساتھ مصروفیت کا آغاز کرے گا:

• وہ خاندان جن میں متنوع پس منظر کے لوگ شامل ہیں جو مقامی آبادی کے نمائندے ہیں۔
• ثقافتی اور پیشہ ورانہ پس منظر کی ایک وسیع رینج سے موجودہ اور سابقہ عملہ
• مقامی، علاقائی اور قومی اسٹیک ہولڈرز
• پیشہ ورانہ ریگولیٹرز

اس جائزے میں این ایچ ایس زچگی کی دیکھ بھال کے حوالے سے تازہ ترین کلینیکل پریکٹس اور دستیاب مقامی اور قومی رہنمائی پر غور کیا جائے گا تاکہ این یو ایچ کے لیے سیکھنے کے شعبوں کی نشاندہی کی جا سکے۔ کیسز پر مقامی اور قومی پالیسیوں کے حوالے سے غور کیا جائے گا اور واقعہ / کیس کے وقت موجود رہنمائی

جائزے کے دوران، اگر ایسے مسائل کی نشاندہی کی جاتی ہے جن کے لیے کسی مناسب پیشہ ورانہ ادارے کو ریفرل کرنے کی ضرورت ہوتی ہے، تو جائزہ ٹیم کو پہلی صورت میں فراہم کنندہ کے ساتھ تشویش کا اظہار کرنا چاہیے (اگر یہ کسی ڈاکٹر کے بارے میں ہے تو تشویش ان کے ذمہ دار افسر اور فراہم کنندہ کے ساتھ اٹھانی چاہیے)۔

جائزہ ٹیم پیشہ ورانہ باڈی کے ذریعہ شناخت شدہ عمل کے مطابق معاملہ کو براہ راست پیشہ ورانہ ادارے (ریگولیٹر) کے پاس بھیجنا چاہے گی، ان صورتوں میں جائزہ ٹیم اس بات کو یقینی بنائے گی کہ فراہم کنندہ کو اس حوالہ سے آگاہ کیا جائے۔ جائزہ ٹیم کو دیے گئے تمام حوالوں کا ریکارڈ برقرار رکھنا چاہیے۔ پیدا ہونے والی تعداد اور موضوعات کو انکوائری کے کمشنر کے ساتھ متفقہ وقفوں پر شیئر کیا جانا چاہیے۔

ریویو دو ماہی بنیادوں پر این یو ایچ اور این ایچ ایس انگلینڈ کے ساتھ باضابطہ طور پر اہم نتائج کا اشتراک کرے گا۔ اس سے این یو ایچ کو زچگی کی دیکھ بھال کی حفاظت اور معیار کو مسلسل سیکھنے اور بہتر بنانے میں مدد ملے گی (جہاں مناسب ہو وہاں ٹرسٹ کے موجودہ بہتری کے منصوبے کو بڑھانا)۔

جہاں کیسز کو ریویو میں شامل کیا گیا ہے اور NUH کے علاوہ مختلف اداروں کی طرف سے نگہداشت کے عناصر فراہم کیے گئے ہیں، جائزہ ٹیم دوسری تنظیم (تنظیموں) کی طرف سے کی جانے والی دیکھ بھال کو جائزہ کے عمل کے حصے کے طور پر غور کرنا ضروری محسوس کر سکتی ہے اور اس لیے ان تنظیموں سے متعلقہ کیس نوٹس کی درخواست کر سکتی ہے جہاں یہ معاملہ ہے۔

ان تنظیموں کے ذریعے فراہم کی جانے والی دیکھ بھال کو جائزہ ٹیم کے ذریعے درجہ بندی نہیں کیا جائے گا۔ تاہم، اس بات کو یقینی بنانے کے لیے کہ سیکھنے کا اشتراک کیا جائے اور جہاں ضرورت ہو بہتری لائی جائے، NUH کے علاوہ دیگر تنظیموں کی طرف سے فراہم کردہ دیکھ بھال کے بارے میں جائزہ ٹیم کے ذریعے شناخت کیے گئے کسی بھی موضوع یا خدشات کی اطلاع ریویو چیئر کے ذریعے تنظیم کے چیف نرس اور میڈیکل ڈائریکٹر، علاقائی چیف نرس، اور NHS انگلینڈ میں SRO کو دی جائے گی۔

یہ تنظیم کو مسائل کو حل کرنے کی اجازت دے گا، بشمول ڈیوٹی آف کنڈور کی ذمہ داریوں کے مطابق خاندان سے رابطہ کرنا؛ نگرانی ریجنل چیف نرس کے پاس ہو گی جو مناسب اور بروقت کارروائی پر SRO کو رپورٹ کرے گی۔

NUH میں نوزائیدہ بچوں کی دیکھ بھال کے لیے فیملی فیڈ بیک اسی طرح فراہم کی جائے گی جس طرح جائزہ میں شامل تمام کیسز ہیں۔

جیسا کہ جائزہ NUH کی طرف سے فراہم کردہ دیکھ بھال پر مرکوز ہے، ایسے کسی بھی موضوعات یا خدشات کی نشاندہی کی گئی ہے جو NUH کے علاوہ دیگر تنظیموں کی طرف سے فراہم کردہ دیکھ بھال سے متعلق ہیں، جائزہ رپورٹ کا حصہ بن سکتے ہیں۔ تاہم، ان تنظیموں کی شناخت نہیں کی جائے گی۔

پچھلے جائزے میں شامل ہونے والے خاندانوں کے ساتھ مشغول ہونا

وہ خاندان جو پہلے ہی پچھلے جائزے میں حصہ لے چکے ہیں، اگر وہ چاہیں تو ڈونا اوکینڈن ریویو میں شامل ہونے کا موقع پیش کیا جائے گا.

جہاں خاندانوں نے پہلے ہی ‘سننے کا سیشن’ کیا ہے یا پہلے جائزے کے ساتھ معلومات کا اشتراک کیا ہے تو ان سے اس معلومات کو موجودہ جائزے کے ساتھ شیئر کرنے کی اجازت طلب کی جائے گی۔

خاندان ڈونا اوکنڈن کی ٹیم سے نئے سرے سے بات کرنا چاہتے ہیں یا اس آزاد جائزے میں حصہ نہیں لینا چاہتے ہیں۔ انفرادی خاندانوں کے فیصلے کا احترام کیا جائے گا۔

ڈونا اوکینڈن اور ان کی ٹیم پچھلے جائزے میں حصہ لینے والے خاندانوں تک پہنچنے اور ان کے ساتھ مشغول ہونے کی ہر ممکن کوشش کرے گی۔

خاندانوں کو سائن پوسٹ بھی کیا جائے گا ، اور اگر انہیں اس کی ضرورت ہو تو انہیں صدمے سے آگاہ دیکھ بھال کا حوالہ دیا جاسکتا ہے۔

خاندان کی مدد

مقامی این ایچ ایس اس بات کو یقینی بنائے گا کہ ثقافتی طور پر مناسب ماہر نفسیاتی مدد ان خاندانوں کے لئے دستیاب رہے جو اس جائزے کا حصہ ہیں اور اس کی مدت کے دوران اور خاندانی تاثرات اور بندش کے عمل کے دوران ، اور جہاں ضروری ہو ، انہیں بعد میں مرکزی دھارے کی خدمات میں منتقل کیا جاتا ہے جو جاری مدد فراہم کرنے کے ذمہ دار ہوں گے۔

عملے کی مدد

ریویو ٹیم این یو ایچ کے عملے کے موجودہ اور سابق دونوں ارکان کے ساتھ رابطے کا انتظام کرنے کی ذمہ دار ہوگی ، جنہیں ٹرسٹ کی طرف سے مناسب مدد فراہم کی جائے گی۔ یہ جائزہ اس بات کو یقینی بنائے گا کہ ان عملے کے ارکان کو آزادانہ طور پر اور بغیر کسی خوف کے اپنے نقطہ نظر اور تجربات کا اظہار کرنے کی ترغیب دینے کے لئے مناسب سپورٹ میکانزم موجود ہے۔

کام کرنے کے طریقے

وسائل

ریویو این ایچ ایس انگلینڈ کے ساتھ ریویو کی مدت کے لئے ایک مالیاتی منصوبے پر اتفاق کرے گا جو این ایچ ایس انگلینڈ اور چیئر کے مابین ری سورسنگ کے بارے میں تحریری طور پر طے شدہ باضابطہ معاہدے پر مبنی ہے۔

ریویو چیئر کسی بھی معاہدے کے انتظامات کرنے سے پہلے این ایچ ایس انگلینڈ سے مشورہ کرے گا۔ تمام معاہدوں کے انتظامات کو این ایچ ایس انگلینڈ کی طرف سے این ایچ ایس پروکیورمنٹ فریم ورک کے مطابق سمجھا جانا چاہئے۔

معلومات کا تبادلہ اور گورننس

ریویو اپنے اسپانسر اور ان کی ٹیم کے ذریعے این ایچ ایس انگلینڈ کے ساتھ باقاعدگی سے رابطے میں رہے گا۔ اگر آزاد جائزہ ٹیم NUH زچگی کی خدمات میں موجودہ مریض کی حفاظت سے متعلق تشویش کے علاقوں کی نشاندہی کرتی ہے، تو یہ اسپانسر کی ٹیم اور NUH میں ایگزیکٹو ٹیم سے جلد از جلد رابطہ کرے گی تاکہ مسائل کو حل کرنے کے لیے کارروائی کی اجازت دی جائے۔

تمام متعلقہ NHS تنظیموں اور ریگولیٹرز سے توقع کی جاتی ہے کہ وہ جائزے کے ساتھ تعاون کریں گے جیسا کہ معمول کی بات ہے، پیشہ ورانہ مشق، بشمول دستاویزات کی فراہمی، جیسا کہ اور جب جائزہ ٹیم نے درخواست کی ہے۔ اگر ریویو کے چیئرمین کے پاس عدم تعاون کے بارے میں کوئی اہم مسئلہ ہے جسے حل نہیں کیا جاسکتا ہے تو ، اسے اسپانسر کی ٹیم تک بڑھایا جائے گا۔

ریویو میں انفرادی معاملات کو شامل کرنے کا طریقہ کار آپٹ آؤٹ طریقہ کار پر مبنی ہوگا۔ ٹرسٹ کی جانب سے ریویو ٹیم کے ساتھ ان کی معلومات شیئر کرنے کے لئے خاندانوں سے واضح رضامندی نہیں لی جائے گی۔ اس کے بجائے ، انفرادی معاملات سے متعلق معلومات کو جائزہ میں شامل کیا جائے گا جہاں خاندانوں نے واضح طور پر یہ نہیں کہا ہے کہ وہ نظر ثانی کے عمل میں شامل نہیں ہونا چاہتے ہیں۔

جہاں خاندانوں نے اس عمل سے باہر نکلنے کا انتخاب کیا ہے، ان کی انفرادی تفصیلات ان خاندانوں کو آپٹ آؤٹ کے عمل کے بارے میں مطلع کرنے کے مقاصد کے لئے جائزہ کو فراہم کی جا سکتی ہیں، لیکن ایک بار جب خاندانوں نے انتخاب کیا ہے، تو ان کی معلومات کو جائزے میں شامل نہیں کیا جائے گا، سوائے ان معاملات کے جہاں عوامی مفاد میں، کم سے کم معلومات پر غور کیا جا سکتا ہے جہاں یہ این یو ایچ کارپوریٹ دستاویزات میں موجود ہے.

جائزے سے متعلق تمام ریکارڈ اور اعداد و شمار پر متفقہ معلومات کے تبادلے کے معاہدوں کے مطابق کارروائی کی جائے گی۔ ریویو میں انفارمیشن مینجمنٹ اور پرائیویسی پالیسیاں ہوں گی جو معلومات کے قانون کی تعمیل کرنے والی معلومات کے انتظام کے لئے جائزہ لینے والے نقطہ نظر کا تعین کریں گی۔

پالیسیوں میں جائزہ کی تکمیل کے بعد معلومات اور دستاویزات کا انتظام کرنے کا طریقہ شامل ہو گا، جس میں آپریشن پرتھ کی تفتیش اور اس تفتیش سے کسی بھی درخواست یا ہدایات کو مدنظر رکھنا چاہیے جو دستاویزات اور معلومات کو برقرار رکھنے اور/یا افشاء کرنے کے حوالے سے موصول ہو سکتی ہے۔

نتائج کی اشاعت

اگر جائزہ ٹیم حتمی رپورٹ میں افراد یا تنظیموں پر کسی بھی اہم تنقید کو شامل کرنے کی تجویز پیش کرتی ہے، تو جائزہ ٹیم ان افراد اور تنظیموں کو مطلع کرے گی اور حتمی رپورٹ تیار ہونے سے پہلے انہیں ایسی کسی بھی مجوزہ تنقید کا جواب دینے کا بروقت موقع فراہم کرے گی۔ ایسی تمام معلومات گمنام/ تخلص کی جائے گی۔

میکسویلائزیشن کے نام سے جانا جانے والا درست عمل اور استعمال ہونے والے اوقات مناسب پیشہ ورانہ مشورے کے بعد این ایچ ایس انگلینڈ ایس آر او اور انڈیپینڈنٹ ریویو کے چیئرمین کے درمیان اتفاق کیا جائے گا۔ اشاعت سے پہلے، خاندانوں اور عملے کو ان کے کیس کے بارے میں فرضی ‘ویگنیٹس’ یا انٹرویوز کے اقتباسات کو دیکھنے اور ان پر رائے دینے کا موقع ملے گا۔ جہاں اہل خانہ یا عملہ ‘ان کے’ اقتباس کو شامل کرنے سے انکار کرتے ہیں تو اس کا احترام کیا جائے گا۔

حتمی رپورٹ کی اشاعت (بشمول ایک آسان پڑھنے کا خلاصہ) خاندانوں، NUH، DHSC اور NHS انگلینڈ کے سامنے مشترکہ طور پر افشاء کرنے سے پہلے ایک وقت کی حد پر اتفاق کیا جائے گا، تاکہ وہ شائع ہونے والی رپورٹ کے مواد سے واقف ہوں۔

اشاعت کا حوالہ: PRN00847

اشاعت کی تاریخ : 28 ستمبر 2023

آخری تازہ کاری کی تاریخ : 22 جولائی، 2025