شرایط مرجع
Home »
بررسی مستقل خدمات زایمان و نوزادان در بیمارستانهای آموزشی لیدز NHS Trust: شرح وظایف
شرح وظایف برای تحقیقات مستقل در مورد خدمات زایمان و نوزادان در بیمارستانهای آموزشی لیدز، NHS Trust.
جزئیات
در ۲۰ اکتبر ۲۰۲۵، دولت از بررسی مستقل خدمات زایمان و نوزادان در بیمارستانهای آموزشی لیدز NHS Trust (LTHT) خبر داد. پس از تعامل با خانوادههای آسیبدیده، دونا اوکندن در ۱۰ مارس ۲۰۲۶ به عنوان رئیس مستقل این بررسی منصوب شد.
این بررسی، مراقبتهای دوران بارداری و زایمان و نوزادان را از اول ژانویه ۲۰۱۱ تا و از جمله ۳۱ مارس ۲۰۲۸، از جمله مواردی که مادران و نوزادان در حین مراقبت از مادران و نوزادان تحت مراقبت، دچار آسیب شدید یا مرگ شدهاند، در نظر خواهد گرفت.
شرح وظایف با مشارکت نزدیک خانوادههای آسیبدیده لیدز تدوین شده است. گزارش نهایی در سال 2029 منتشر خواهد شد.
بررسی مستقل خدمات زایمان و نوزادان در بیمارستانهای آموزشی لیدز NHS Trust: شرح وظایف
هدف
در 20 اکتبر 2025، وزیر امور خارجه وقت تصمیم به انجام یک بررسی مستقل («بررسی») در مورد خدمات زایمان و نوزادان در بیمارستانهای آموزشی لیدز NHS Trust (LTHT) را اعلام کرد. این امر به دلایل زیر بود:
- LTHT یکی از بالاترین میزانهای مرگ و میر پریناتال طولانی مدت را دارد
- شنیدن تجربیات خانوادهها
- رتبهبندی «ناکافی» در آخرین گزارش کمیسیون کیفیت مراقبت (CQC)
هدف، بررسی مراقبتهایی است که زنان، نوزادان و خانوادهها در زمینه زایمان و نوزادی دریافت میکنند، شناسایی هرگونه نقص و توصیه اقداماتی برای بهبود. برای شفافیت و انسجام، منظور از «زنان» در سراسر این سند، زنان و همه افراد در حال زایمان، از جمله کسانی که خود را زن نمیدانند، است.
در طول دوره زمانی تعریفشده، نحوه مدیریت و رهبری تراست و میزان آگاهی نهادهای نظارتی از مسائل بررسی خواهد شد تا مشخص شود که آیا واکنش نهادهای نظارتی کافی بوده است یا خیر.
اهداف
اهداف بررسی عبارتند از:
- شناسایی حوزههای مورد توجه در مراقبتهای مادران و نوزادان، از جمله شفافیت در مورد خطوط پاسخگویی و افراد مسئول در تصمیمگیری در LTHT و نظارت نظارتی مرتبط
- آموزش به موقع ارائه دهید و اقدامات توصیه شده را برای کمک به بهبود ایمنی، کیفیت و عدالت مراقبت از مادران و نوزادان در LTHT ابلاغ کنید.
- امکان پاسخگویی و ارائه پاسخهای روشن به خانوادهها را فراهم میکند. این امر با بررسی موارد فردی از طریق تیمی از پزشکان چند رشتهای و ارائه بازخورد شخصی پس از انتشار گزارش محقق خواهد شد.
- ارزیابی اثربخشی حاکمیت و رهبری LTHT، تعیین میزان دانش نظارتی از مسائل، و ارزیابی کفایت و اثربخشی پاسخ نظارتی در طول دوره بررسی
- ارزیابی نحوه رسیدگی به نگرانیهای مطرح شده توسط زنان و/یا خانوادهها و کارکنان آنها در LTHT
حکومتداری
این بررسی توسط وزارت بهداشت و مراقبتهای اجتماعی (DHSC) سفارش داده شده است. حامی DHSC و مسئول ارشد (SRO)، مدیر سیاستهای مربوط به زایمان است. این بررسی توسط یک رئیس مستقل، دونا اوکندن (“رئیس”) رهبری خواهد شد که مسئول انجام بررسی طبق شرح وظایف ذکر شده در این اساسنامه است.
این صندلی توسط موارد زیر پشتیبانی خواهد شد:
- یک تیم اصلی مدیریت اجرایی و برنامه ریزی
- یک تیم چند رشتهای از متخصصان بالینی و حاکمیتی
- کارشناسان تعامل
- مشاوران حقوقی مستقل
- متخصصان تحقیق و شواهد
- متخصصان مشارکت جامعه محلی در سراسر حوزه آبخیز LTHT مانند سازمانهای داوطلبانه، اجتماعی و شرکتهای اجتماعی
رئیس به صورت ماهانه با DHSC SRO جلسه خواهد داشت تا در مورد موارد زیر بحث کند:
- پیشرفت در برابر شاخصهای کلیدی عملکرد و نقاط عطف توافقشده
- خطرات و مسائل
- بودجه و هزینه
رئیس همچنین رسماً یافتههای کلیدی را هر دو ماه یکبار از طریق فرآیند «یادگیری و بهبود» با تیمهای منطقهای و ملی DHSC، LTHT و NHS انگلستان به اشتراک خواهد گذاشت. اطلاعات بیشتر در مورد این فرآیند در بخش «یافتههای نوظهور» در زیر موجود است.
DHSC بودجه و طرح مالی را با رئیس به توافق خواهد رساند که تأمین منابع مناسب را تضمین میکند.
رئیس قبل از اینکه تیم بررسی هرگونه ترتیبات قراردادی را اجرا کند، با DHSC مشورت خواهد کرد. این امر تضمین میکند که ارزش پول رعایت میشود و تمام ترتیبات قراردادی با چارچوب تدارکات DHSC مطابقت دارند.
از همه کارکنان فعلی و سابق NHS، سازمانهای مربوطه NHS و نهادهای نظارتی انتظار میرود که طبق روال معمول و حرفهای، از جمله ارائه اسناد و مدارک، در صورت درخواست تیم بررسی، با این بررسی همکاری کنند. از مقامات دولتی و مقامات دولتی انتظار میرود که در بررسی مشارکت کنند، گویی وظیفه صراحت و کمک مندرج در بند 2(1) لایحه مناصب عمومی (پاسخگویی) در تاریخ این شرح وظایف اعمال میشود. پس از تصویب لایحه مناصب عمومی (پاسخگویی) و شروع مقررات مربوطه، از مقامات و مقامات دولتی انتظار میرود که وظیفه صراحت و کمک را آنطور که قانون برای آنها اعمال میکند، رعایت کنند. اگر رئیس کمیته مسائل مهمی در مورد عدم همکاری داشته باشد که قابل حل نباشد، این موضوع به تیم حامی DHSC ارجاع داده خواهد شد.
اگر تیم بررسی، حوزههای نگرانکنندهای را در رابطه با ایمنی فعلی بیمار در خدمات زایمان و نوزادان LTHT شناسایی کند، رئیس تیم موارد زیر را انجام خواهد داد:
- از طریق یک فرآیند توافقشده، موضوع را به LTHT و در صورت لزوم، به نهاد مربوطه (به عنوان مثال، CQC، شورای عمومی پزشکی (GMC) یا شورای پرستاری و مامایی (NMC)) ارجاع دهید تا امکان اقدام برای رسیدگی به مشکلات فراهم شود.
- به طور موازی به تیم حامی DHSC اطلاع دهید
بازه زمانی
تعامل با خانوادهها و LTHT از ۱ آوریل ۲۰۲۶ آغاز شد. جلسات خانوادگی در ژوئیه ۲۰۲۶ آغاز شد و بررسی پروندهها در نوامبر ۲۰۲۶ آغاز خواهد شد.
آموختهها و اقدامات توصیهشده، به محض آشکار شدن در طول بررسی، با LTHT، DHSC و NHS انگلستان به اشتراک گذاشته خواهد شد تا امکان اقدام سریع برای بهبود ایمنی و کیفیت مراقبتهای مادران و نوزادان فراهم شود.
گزارش نهایی به خانوادهها، LTHT و DHSC (به عنوان کمیسیونرهای بررسی) ارائه خواهد شد و در تاریخ ۳۱ مارس ۲۰۲۹ یا قبل از آن منتشر خواهد شد. انتظار نمیرود این تاریخ تمدید شود.
تماس با خانوادهها برای دریافت بازخورد نهایی و سایر اقدامات لازم برای پایان دادن به بررسی، ظرف ۶ ماه پس از انتشار گزارش (سپتامبر ۲۰۲۹) تکمیل خواهد شد.
محدوده
این بررسی، مراقبتهای دوران بارداری و نوزادی را از ۱ ژانویه ۲۰۱۱ تا و شامل ۳۱ مارس ۲۰۲۸، که در آن مادران و نوزادان در حین مراقبت از LTHT دچار آسیب شدید یا مرگ شدهاند، در نظر خواهد گرفت. دوره ۱ ژانویه ۲۰۱۱ تا ۳۱ دسامبر ۲۰۱۴ بر اساس «انتخاب» و از ۱ ژانویه ۲۰۱۵ بر اساس «عدم انتخاب» خواهد بود.
ممکن است خانوادههایی که به دلیل نداشتن شرایط لازم، پروندهشان بررسی نمیشود، با این بررسی تماس بگیرند. برای اینکه امکان بررسی طیف وسیعی از تجربیات مراقبتهای دوران بارداری و زایمان فراهم شود، این تجربیات به عنوان «تجربیات زایمان» در فصلی مستقل از گزارش نهایی ثبت خواهند شد.
۸ دسته آسیب شدید یا مرگ که در این بررسی بررسی خواهند شد عبارتند از:
- مردهزایی از هفته ۲۴ بارداری
- مرگ و میر نوزادان از هفته ۲۲ بارداری در بخش نوزادان، و نوزادانی که مرخص میشوند و ظرف ۲۸ روز پس از تولد فوت میکنند. تیم بررسی، بررسی جامعی از وقایع غیرمترقبه نوزادان، حوادث جدی سطح بالا و بررسی مستندات چارچوب پاسخ به حوادث ایمنی بیمار (PSIRF) یا ابزار بررسی مرگ و میر پری ناتال (PMRT) انجام خواهد داد. این مربوط به تمام نوزادانی است که در LTHT مراقبت میشوند، صرف نظر از اینکه نوزاد در LTHT متولد شده باشد یا خیر.
- نوزادانی که با تشخیص انسفالوپاتی هیپوکسیک ایسکمیک (درجه ۲ و ۳) در بخش نوزادان تحت مراقبت بودهاند، پس از بررسی گزارشها یا تحقیقات موجود، که به عنوان نقطه شروع برای بررسی بیشتر به آنها ارجاع داده خواهد شد.
- نوزادانی که با افت قند خون قابل توجه در بخش نوزادان بستری شدهاند
- نوزادانی که به دلیل کرنیکتروس در بخش نوزادان بستری شدهاند
- مرگ مادر در دوران بارداری یا ظرف ۴۲ روز (۶ هفته) پس از پایان بارداری، به هر علتی که مرتبط با بارداری یا تشدید شده توسط آن باشد یا به دلیل مدیریت آن، به استثنای علل تصادفی یا اتفاقی
- مرگ مادر در اثر خودکشی در دوران بارداری یا ظرف یک سال پس از پایان بارداری
- آسیب شدید به مادر، از جمله مواردی مانند:
- تمام پذیرشهای غیرمنتظره در بخش مراقبتهای ویژه
- خونریزی شدید زایمان، که در آن میزان خونریزی بیش از ۲ لیتر باشد یا نیاز به تزریق خون باشد
- هیسترکتومی برنامهریزی نشدهی حوالی زایمان و سایر اقدامات جراحی بزرگ ناشی از دورهی زایمان
- اکلامپسی
- سپسیس
- آمبولی ریوی
- اشک درجه چهار
- پذیرش زنان به دلایل مرتبط با سلامت روان در بخش روانپزشکی در دوران بارداری یا ظرف ۴۲ روز پس از پایان بارداری
این بررسی بررسی خواهد کرد که آیا LTHT تمهیدات نظارتی و حاکمیتی قوی برای اطمینان از شناسایی، یادگیری و اقدام مناسب مربوط به موضوعات ناشی از حوادث، شکایات و نگرانیهای مربوط به مراقبتهای دوران بارداری و نوزادی داشته و دارد یا خیر. این شامل مراقبتهای پس از مرگ مادران و نوزادان در سردخانه و خدمات مراقبتهای پس از مرگ مرتبط در تمام محیطهای این موسسه میشود. این موارد شامل موارد زیر خواهد بود:
- گوش دادن به زنان و خانوادهها
- دقت، شفافیت و اثربخشی گزارش حادثه، بررسی و پاسخگویی به خانوادهها
- رهبری و فرهنگ سازمانی، شامل نظرات کارکنان (فعلی و سابق) و رفاه کارکنان، پاسخ به افشاگریهای کارکنان، و در نظر گرفتن استانداردهای برابری نژادی نیروی کار محلی (WRES) و سایر دادههای نیروی کار
- راهاندازی و نظارت بر خدمات زایمان و نوزادان و هرگونه اقدام انجام شده برای بهبود ایمنی خدمات زایمان
- بررسی عدم موفقیت در ارجاع و پیگیری موارد نگرانکننده، از جمله بررسی مسائلی مانند سلسله مراتب، فرهنگ و اولویتبندی زایمان طبیعی
رئیس کمیته هنگام ارائه توصیهها، اقدامات جاری در سطح ملی را در نظر خواهد گرفت.
روششناسی
رویکرد انصراف
گنجاندن موارد فردی در این بررسی از اول ژانویه ۲۰۱۵ بر اساس روش «عدم مشارکت» خواهد بود. از اول ژانویه ۲۰۱۱ تا ۳۱ دسامبر ۲۰۱۴، فرآیندی از خانوادهها وجود خواهد داشت که به طور فعال در آن شرکت میکنند. این امر با مشارکت گسترده جامعه و رسانهها در سراسر حوزه تحت پوشش LTHT پشتیبانی خواهد شد.
از ژانویه ۲۰۱۵ به بعد، رویکرد «انصراف» به این معنی است که مراقبتهای دریافتی توسط هر خانوادهای که معیارهای بررسی (به «محدوده» در بالا مراجعه کنید) را داشته باشد، در بررسی لحاظ خواهد شد، مگر اینکه خانواده درخواست دیگری داشته باشد. تیم بررسی، در صورت تمایل خانواده، دستورالعملهایی در مورد نحوه انصراف و بازه زمانی لازم برای پاسخگویی را برای همه خانوادهها ارسال خواهد کرد.
اگر خانوادهها انصراف ندهند، بهطور خودکار در بررسی لحاظ خواهند شد. رضایت صریح خانوادهها برای به اشتراک گذاشتن اطلاعاتشان توسط LTHT با تیم بررسی، اخذ نخواهد شد.
در مواردی که خانوادهها تصمیم به انصراف از این فرآیند گرفتهاند (و ممکن است در حین بررسی تصمیم به انصراف بگیرند)، اطلاعات آنها در بررسی لحاظ نخواهد شد. در شرایط محدود و در مواردی که به نفع عموم باشد، ممکن است حداقل اطلاعات در صورتی که این اطلاعات از قبل در اسناد شرکت LTHT موجود باشد، در نظر گرفته شود.
تمام سوابق و دادههای مربوط به بررسی طبق توافقنامههای اشتراکگذاری اطلاعات مورد توافق پردازش خواهند شد. این بررسی دارای سیاستهای مدیریت اطلاعات و حریم خصوصی خواهد بود که رویکرد بررسی را برای مدیریت اطلاعات مطابق با قوانین اطلاعات تعیین میکند. این سیاستها شامل رویکرد مدیریت اطلاعات پس از تکمیل بررسی نیز میشود.
فرآیند بررسی
این بررسی به موارد زیر گوش خواهد داد و با آنها تعامل خواهد داشت:
- زنان و خانوادههایی که در LTHT مراقبتهای دوران بارداری و نوزادی دریافت کردهاند، از جمله افرادی با پیشینههای متنوع که نماینده جمعیت محلی هستند
- کارکنان فعلی و سابق از طیف وسیعی از پیشینههای فرهنگی و حرفهای و دانشجویان در زمینهی کاریابی در خدمات زایمان و نوزادان در LTHT
- ذینفعان محلی، منطقهای (از جمله مامای ارشد منطقهای، متخصص زنان و زایمان منطقهای و شبکههای عملیاتی زایمان نوزادان) و ملی
- تنظیمکنندگان حرفهای (از جمله CQC، GMC و NMC) و نهادهای مسئول انجام تحقیقات مربوطه (از جمله تحقیقات ایمنی مادران و نوزادان (MNSI)، پزشک قانونی، PMRT، پزشک قانونی HM، بررسیهای مرگ کودکان مربوط به مرگ نوزادان و قطعنامه NHS)
این بررسی موارد زیر را در نظر خواهد گرفت:
- جدیدترین اقدامات بالینی در رابطه با مراقبتهای زایمان و نوزادان NHS
- راهنماییهای محلی و ملی موجود برای شناسایی حوزههای یادگیری برای LTHT در آینده
- تمام بررسیهای داخلی و خارجی قبلی خدمات زایمان و نوزادی LTHT، مرتبط با بازه زمانی این بررسی، اقدامات یا توصیهها و پیشرفتهای حاصل در اجرای این موارد
مراقبت با توجه به سیاستها و دستورالعملهای محلی و ملی مربوطه که در زمان حادثه یا پرونده وجود دارد، در نظر گرفته خواهد شد.
این بررسی همچنین اقدامات انجام شده توسط نهادهای نظارتی حرفهای را در رابطه با موارد خاص مورد بررسی بررسی خواهد کرد تا مشخص شود که آیا اقدامات آنها برای پشتیبانی از موارد زیر کافی بوده است یا خیر:
- پاسخگویی
- هرگونه اقدام نظارتی
- شناسایی یادگیریهای بالقوه
یافتههای نوظهور
این بررسی، یافتههای کلیدی را رسماً هر دو ماه یکبار با DHSC، LTHT و NHS انگلستان به اشتراک خواهد گذاشت. این امر به LTHT کمک میکند تا به طور مداوم در حال یادگیری و بهبود ایمنی و کیفیت مراقبتهای دوران بارداری باشد (و در صورت لزوم، طرح بهبود فعلی این سازمان را ارتقا دهد). همچنین تضمین میکند که یافتههای این بررسی به طور همزمان در کنار کارهای ملی گستردهتر در زمینه مراقبتهای دوران بارداری و نوزادان مورد بررسی و به اشتراک گذاشته شود.
یک گروه یادگیری و بهبود برای تسهیل این امر تشکیل خواهد شد. این گروه هر دو ماه یکبار تشکیل جلسه خواهد داد و ریاست آن را مدیر کل DHSC مسئول مراقبتهای مادران و نوزادان، که همچنین مدیر ارشد پرستاری انگلستان است، بر عهده خواهد داشت. اعضای این گروه همچنین شامل LTHT، NHS انگلستان و سایر سازمانهای مربوطه که توسط رئیس گروه مناسب تشخیص داده شوند (مانند نهادهای تحقیقاتی ملی) خواهند بود.
در طول بررسی، اگر مواردی شناسایی شوند که نیاز به ارجاع به یک نهاد حرفهای مناسب داشته باشند، تیم بررسی باید موضوع را مستقیماً به نهاد حرفهای (نظارتکننده) مطابق با فرآیند مشخصشده توسط نهاد حرفهای ارجاع دهد. در این موارد، نهاد نظارتی اطمینان حاصل خواهد کرد که ارائهدهنده از این ارجاع مطلع شده است. تیم بررسی باید سابقهای از تمام ارجاعات انجامشده را نگهداری کند. تعداد و موضوعات مطرحشده باید در فواصل زمانی توافقشده با DHSC SRO و تیم حمایت مالی به اشتراک گذاشته شود.
درجهبندی موارد
مراقبت بالینی از مادران، نوزادان و خانوادهها از سیستمی استفاده خواهد کرد که توسط یک تحقیق محرمانه قبلی در مورد مردهزایی و مرگ در دوران نوزادی (CESDI) توسعه داده شده است. این به درک روشهایی که مراقبت ممکن است بر پیامدهای خانوادههای درگیر تأثیر گذاشته باشد، کمک میکند. این سیستم در جدول 1 شرح داده شده است.
درجهبندی امتیاز مراقبت، مبنای مستقلی برای تعیین سهلانگاری بالینی ارائه نمیدهد. خانوادهها باید از این نکته آگاه باشند تا از سردرگمی جلوگیری شود.
فرآیندهای موجود، از جمله، اما نه محدود به، تحقیقات و بازجوییهای پزشکی قانونی توسط نهاد تحقیقات ایمنی خدمات درمانی (HSSIB) (که قبلاً شعبه تحقیقات ایمنی خدمات درمانی بود) یا MNSI، ممکن است به نتایجی متفاوت از نتایج تیم بررسی منجر شوند. تیم بررسی اطمینان حاصل خواهد کرد که خانوادهها از این موضوع آگاه هستند.
جدول ۱: تعاریف درجهبندی
| درجه | شرح مختصر مراقبت | شرح مفصلی از مراقبت |
| 0 | مناسب | مراقبت مناسب مطابق با بهترین شیوههای موجود در آن زمان |
| 1 | نگرانیهای جزئی | میتوانستند مراقبت را بهبود بخشند، اما مدیریت متفاوت هیچ تفاوتی در نتیجه ایجاد نمیکرد. |
| 2 | نگرانیهای مهم | مراقبتهای غیربهینه که در آن مدیریت متفاوت میتوانست در نتیجه تفاوت ایجاد کند |
| 3 | نگرانیهای عمده | مراقبتهای غیربهینه که در آن انتظار میرود مدیریت متفاوت، بهطور منطقی در نتیجهی نهایی تفاوت ایجاد کند. |
مراقبتهای ارائه شده توسط سازمانهایی غیر از LTHT
در مواردی که مواردی در بررسی گنجانده شده و عناصر مراقبتی توسط سازمانهای مختلفی غیر از LTHT ارائه شده باشد، تیم بررسی ممکن است لازم بداند که مراقبتهای انجام شده توسط سازمان یا سازمانهای دیگر را به عنوان بخشی از فرآیند بررسی در نظر بگیرد و بنابراین در این صورت میتواند از این سازمانها درخواست یادداشتهای مربوط به پرونده را داشته باشد.
مراقبتهای ارائه شده توسط این سازمانها توسط تیم بررسی ارزیابی نخواهد شد. با این حال، برای اطمینان از به اشتراک گذاشتن آموختهها و انجام بهبودها در صورت نیاز، هرگونه موضوع یا نگرانی که توسط تیم بررسی در مورد مراقبتهای ارائه شده توسط سازمانهایی غیر از LTHT شناسایی شود، توسط رئیس به سرپرستار و مدیر پزشکی سازمان، سرپرستار منطقهای و SRO بررسی در DHSC گزارش خواهد شد.
این امر به سازمان اجازه میدهد تا به مسائل، از جمله تماس با خانواده در راستای تعهدات مربوط به صداقت، رسیدگی کند. نظارت بر این امر بر عهده سرپرستار منطقهای خواهد بود که در مورد اقدامات مناسب و به موقع انجام شده به SRO گزارش خواهد داد.
بازخورد خانواده در مورد مراقبت از نوزادان در LTHT مانند سایر موارد موجود در بررسی ارائه خواهد شد.
از آنجایی که این بررسی بر مراقبتهای ارائه شده توسط LTHT متمرکز است، هرگونه موضوع یا نگرانی شناسایی شده که مربوط به مراقبتهای ارائه شده توسط سایر سازمانها غیر از LTHT باشد، ممکن است بخشی از گزارش بررسی را تشکیل دهد. با این حال، نام آن سازمانها ذکر نخواهد شد.
پشتیبانی
حمایت خانواده
با توجه به تجربیات آسیبزای خانوادهها، DHSC یک سرویس پشتیبانی روانشناختی تخصصی متناسب با فرهنگ و آگاه از آسیبهای روانی را برای خانوادههایی که در این بررسی شرکت میکنند، راهاندازی کرده است. این سرویس در تمام مدت بررسی، شامل مراحل بازخورد خانواده و خاتمه دادن به روند درمان، در دسترس خواهد بود. در صورت نیاز به پشتیبانی روانشناختی بیشتر، سرویس روانشناختی تخصصی راهاندازی شده از خانوادهها برای انتقال به خدمات اصلی که مسئول ارائه مراقبتهای مداوم خواهند بود، پشتیبانی خواهد کرد.
پشتیبانی کارکنان
تیم بررسی مسئول مدیریت ارتباط با اعضای کارکنان LTHT، چه فعلی و چه سابق، صرف نظر از نقش آنها خواهد بود. LTHT اطلاعاتی را در اختیار تیم بررسی قرار خواهد داد تا اطمینان حاصل شود که آنها میتوانند کارکنان فعلی و سابق LTHT را به سمت مکانیسمهای پشتیبانی مناسب و موجود راهنمایی یا هدایت کنند. این مکانیسمها برای تشویق اعضای کارکنان به بیان آزادانه و بدون ترس دیدگاهها و تجربیات خود در نظر گرفته شدهاند.
انتشار یافتهها
تیم بررسی، افراد و سازمانهایی را که در گزارش نهایی به آنها اشاره شده است، مطلع خواهد کرد و به آنها فرصت میدهد تا به هرگونه انتقاد قابل توجهی که برای گنجاندن در گزارش نهایی پیشنهاد شده است، پاسخ دهند. فرآیند دقیق، که به عنوان مکسولیزاسیون شناخته میشود، و زمانبندیهای مورد استفاده، پس از مشاوره حرفهای مناسب، بین DHSC SRO و رئیس بررسی توافق خواهد شد. قبل از انتشار گزارش نهایی، خانوادهها و کارکنان این فرصت را خواهند داشت که «تصاویر» یا گزیدههایی از مصاحبههای مربوط به پروندههای خود را که با نام مستعار منتشر شدهاند، مشاهده و در مورد آنها بازخورد ارائه دهند. در مواردی که خانوادهها یا کارکنان از گنجاندن گزیده «خود» خودداری کنند، این امر رعایت خواهد شد.
انتشار گزارش نهایی (شامل خلاصهای خوانا) مستلزم افشای آن به خانوادهها، DHSC و LTHT در یک بازه زمانی توافقشده خواهد بود تا آنها از محتوای گزارشی که قرار است منتشر شود، آگاه باشند. این گزارش در GOV.UK در دسترس عموم قرار خواهد گرفت.