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針對利茲教學醫院國民保健服務信託基金（Leeds Teaching Hospitals NHS Trust）產科及新生兒科服務的獨立審查：審查範圍
利茲教學醫院國民保健服務信託基金產科及新生兒服務獨立調查的職權範圍。
詳細資訊
2025年10月20日，政府宣布將對利茲教學醫院國民保健服務信託（LTHT）的產科及新生兒服務進行獨立審查。經與受影響家庭進行溝通後，唐娜·奧肯登（Donna Ockenden）於2026年3月10日獲任命為該審查的獨立主席。
此次審查將涵蓋自 2011 年 1 月 1 日起至 2028 年 3 月 31 日止（含該日）的產科及新生兒護理服務，包括在 LTHT 照護期間，母親及嬰兒遭受嚴重傷害或死亡的個案。
本工作範圍是在利茲受影響家庭密切參與下制定的。最終報告將於 2029 年發布。
針對利茲教學醫院國民保健服務信託基金（Leeds Teaching Hospitals NHS Trust）產科及新生兒服務的獨立審查：審查範圍
目的
2025年10月20日，時任國務大臣宣布決定委託進行一項針對利茲教學醫院國民保健服務信託（LTHT）產科及新生兒服務的獨立審查（下稱「該審查」）。此舉係基於以下原因：
- LTHT 的擴展圍產期死亡率位居前列
- 聆聽家屬的經歷
- 在最新一期的護理品質委員會（CQC）報告中獲得「不合標準」的評級
本報告旨在檢視婦產科及新生兒照護環境中，婦女、嬰兒及家庭所獲得的照護品質，找出任何不足之處，並提出改善建議。為求清晰與一致性，本文件中所有提及「婦女」之處，均意指婦女及所有分娩者，包括那些不自認是婦女的人士。
在所界定的期間內，將針對該信託的治理與領導架構，以及監管機構對相關問題的知悉程度進行審查，以判定監管措施是否足夠。
目標
本次檢討的目標如下：
- 釐清產科及新生兒照護方面的關注事項，包括明確界定 LTHT 決策過程中的職責歸屬及負責人，以及相關的監管監督機制
- 提供適時學習資源，並傳達建議措施，以協助提升 LTHT 產科及新生兒照護的安全性、品質與公平性
- 落實問責機制，並向家屬提供明確的答覆。將透過由跨專業臨床醫療團隊審查個別個案，並在報告發布後提供個人化的回饋，以達成此目標
- 評估 LTHT 治理與領導的成效，釐清監管機構對相關議題的了解程度，並評估審查期間內監管措施的適當性與成效
- 評估 LTHT 在女性及／或其家屬與員工提出關切時，對此的處理方式
統轄
本次檢討是由衛生與社會照護部（DHSC）委託進行的。DHSC 的贊助單位及高級負責官員（SRO）為產科政策總監。 本次審查將由獨立主席唐娜·奧肯登（Donna Ockenden，以下簡稱「主席」）領導，她負責依照本職權範圍所述內容執行本次審查。
該講座將由以下單位提供支持：
- 一個核心的行政及計畫管理團隊
- 由臨床及治理專家組成的跨領域團隊
- 參與度專家
- 獨立法律顧問
- 研究與實證領域的專家
- LTHT服務範圍內專精於在地社區參與的專家，例如志願組織、社區組織及社會企業
主席將每月與衛生與社會照護部（DHSC）的特別代表（SRO）會面，以討論：
- 針對關鍵績效指標及已商定的里程碑所取得的進展
- 風險與問題
- 預算與支出
該委員會主席亦將透過「學習與改善」流程，每兩個月正式向衛生與社會照護部（DHSC）、倫敦大都會衛生信託（LTHT）以及英格蘭國民保健署（NHS England）的區域及全國團隊匯報關鍵發現。有關此流程的進一步資訊，請參閱下文的「初步發現」部分。
DHSC 將與主席商定預算及財務計畫，以確保獲得適當的資源配置。
在審查小組落實任何合約安排之前，主席將先徵詢衛生與社會照護部（DHSC）的意見。此舉旨在確保物有所值，並確保所有合約安排均符合衛生與社會照護部（DHSC）的採購框架。
所有現任及前任國民保健服務（NHS）員工、相關NHS組織及監管機構，均應依照常規的專業慣例配合此次審查工作，包括應審查小組的要求提供文件。 公職人員及公共機關應以《公職（問責制）法案》第 2(1) 條所載之「坦誠與協助義務」（以本職權範圍生效之日為準）適用為前提，參與本次審查。 待《公職（問責制）法案》頒布且相關條文生效後，公職人員及公共機關應依法遵守適用於其自身的坦誠與協助義務。 若主席就拒不合作事宜發現任何無法解決的重大問題，將把該事項上報至衛生與社會照護部（DHSC）的負責團隊。
若審查小組發現 LTHT 產科及新生兒服務在現行病人安全方面存在令人關注之處，主席將：
- 透過既定程序將問題上報至 LTHT，並在適當情況下上報至相關機構（例如：CQC、英國醫務委員會（GMC）或護理及助產委員會（NMC）），以便採取行動解決相關問題
- 同時通知 DHSC 贊助團隊
時間範圍
與家屬及長期照護服務（LTHT）的協作自 2026 年 4 月 1 日起展開。家屬會議於 2026 年 7 月開始，個案審查則將於 2026 年 11 月展開。
在審查過程中，一旦有相關經驗教訓及建議措施浮現，將立即與 LTHT、DHSC 及英格蘭國民保健署（NHS England）分享，以便迅速採取行動，以提升產科及新生兒護理的安全性與品質。
最終報告將提交予家屬、LTHT 及 DHSC（作為此次檢討的委託方），並將於 2029 年 3 月 31 日或之前公布。預計不會延長此截止日期。
將於報告發表後（2029年9月）6個月內，完成與家屬聯繫以徵求最終意見，以及其他為結束此次審查所須進行的工作。
範圍
本次審查將涵蓋自 2011 年 1 月 1 日起至 2028 年 3 月 31 日（含）止的產科及新生兒護理服務，對象為在 LTHT 照護期間遭受嚴重傷害或死亡的產婦及嬰兒。 2011年1月1日至2014年12月31日期間將採用「選擇加入」原則，而自2015年1月1日起則改為「選擇退出」原則。
不符合審查標準而其個案不會被納入審查的家庭，仍可聯繫本次審查小組。為能廣泛考量圍產期照護的各種經驗，這些案例將在最終報告的獨立章節中，以「產科照護經驗」為名予以記錄。
本次審查將檢視的 8 類嚴重傷害或死亡情況如下：
- 妊娠 24 週後的死產
- 新生兒病房內孕週達 22 週以上的新生兒死亡案例，以及出院後於出生後 28 天內死亡的嬰兒。 審查小組將針對嬰兒的新生兒「絕不應發生事件」、高層級嚴重事件，以及《患者安全事件應對框架》（PSIRF）或《圍產期死亡審查工具》（PMRT）的文件記錄進行全面審查。此項審查涵蓋所有在 LTHT 接受照護的嬰兒，不論該嬰兒是否於 LTHT 出生。
- 在新生兒病房接受照護、經診斷為缺氧缺血性腦病變（第2級及第3級）的嬰兒，在參考現有報告或檢查結果後，將以此作為進一步審查的起點
- 因嚴重低血糖而入住新生兒病房的嬰兒
- 因核黃疸而入住新生兒病房的新生兒
- 孕期或分娩結束後42天（6週）內發生的孕產婦死亡，其死因係與妊娠或其管理相關，或因妊娠或其管理而加劇，但不包括意外或偶然原因所致之死亡
- 孕期或分娩後一年內因自殺而死亡的孕產婦
- 對孕婦造成嚴重傷害，包括以下情況：
- 所有意外收治至加護病房的情況
- 嚴重產科出血，即失血量超過 2.0 公升或需進行輸血的情況
- 因分娩過程所導致的非計畫性圍產期子宮切除術及其他重大外科手術
- 子癇
- 敗血症
- 肺栓塞
- 四度撕裂傷
- 因心理健康相關原因，於懷孕期間或分娩後42天內，將婦女收治於精神科病房
本次審查將評估 LTHT 是否已建立且持續維持健全的治理與監督機制，以確保能針對產科及新生兒照護方面的事件、投訴及關切事項所衍生的議題，進行適當的辨識、汲取教訓並採取相應行動。 這包括在停屍間對母親及嬰兒進行的死後照護，以及該信託機構所有場所內相關的死後照護服務。具體內容將包括：
- 傾聽婦女與家庭的聲音
- 事件通報、調查及對家屬的回應之準確性、透明度與成效
- 領導力與組織文化，包括（現任及前任）員工的意見與員工福祉、對員工吹哨行為的回應，以及對當地勞動力種族平等標準（WRES）及其他勞動力數據的考量
- 產科及新生兒服務的委任與監督，以及為提升產科服務安全所採取的任何措施
- 考量是否未能將疑慮向上反映及轉介，包括就層級關係、文化以及自然分娩的優先順序等問題進行評估
主席在提出建議時，將參考國家層級目前正在進行的相關行動。
方法論
「選擇退出」方式
自 2015 年 1 月 1 日起，個別個案是否納入審查範圍，將採用「選擇退出」的方式決定。 自 2011 年 1 月 1 日至 2014 年 12 月 31 日期間，將實施由家屬主動選擇參與的程序。此程序將獲得 LTHT 服務範圍內廣泛的社區及媒體參與支持。
自 2015 年 1 月起，根據「選擇退出」原則，凡符合本次審查標準（參見上文「審查範圍」）的每個家庭所接受的照護服務，均將納入本次審查範圍，除非該家庭提出異議。 若家庭希望選擇退出，審查小組將致函所有家庭，說明如何辦理退出手續，以及必須回覆的時限。
若家屬未選擇退出，將自動納入此次審查範圍。LTHT 不會就其資訊與審查小組共享一事，向家屬徵求明確同意。
若家庭選擇退出此程序（且他們可能在審查進行期間決定退出），其相關資訊將不會納入審查範圍。在有限的情況下，且若符合公共利益，若相關資訊已包含於 LTHT 的公司文件中，則可能會考慮納入極少量資訊。
所有與此次審查相關的紀錄及資料，均將依照已達成的資訊共享協議進行處理。此次審查將制定資訊管理及隱私權政策，其中將闡明審查工作在管理資訊時所採取的方針，以確保符合相關資訊法規。該等政策將包含審查完成後管理資訊的具體做法。
審查流程
此次檢討將傾聽並與以下對象進行互動：
- 曾在 LTHT 接受產科及新生兒照護的婦女及其家庭，包括來自不同背景且能代表當地人口的多樣性群體
- 來自各種文化及專業背景的現職與前任員工，以及在 LTHT 產科及新生兒科服務部門進行實習的學生
- 地方、區域（包括區域首席助產士、區域首席產科醫師及新生兒運作交付網絡）及國家層級的利害關係人
- 專業監管機構（包括 CQC、GMC 及 NMC）以及負責進行相關調查的機構（包括產科及新生兒安全調查（MNSI）、法醫、PMRT、英國皇家驗屍官、與新生兒死亡相關的兒童死亡審查，以及 NHS Resolution）
本次審查將考量以下事項：
- 關於英國國民保健署（NHS）產科及新生兒護理的最新臨床實務
- 參考現有的地方及國家級指引，以釐定 LTHT 未來需改進的學習領域
- 過去所有針對 LTHT 產科及新生兒科服務所進行的內部與外部審查（與本次審查的時間範圍相關者）、相關行動或建議，以及在落實這些行動或建議方面所取得的進展
在評估照護時，將參照事件或個案發生當時適用的相關地方及國家政策與指引。
此次檢討亦將考量專業監管機構針對正在審議的具體個案所採取的行動，以確定其行動是否足以支持：
- 問責制
- 任何監管措施
- 釐清潛在的經驗教訓
最新研究發現
該審查將每兩個月正式向衛生與社會照護部（DHSC）、LTHT 以及英格蘭國民保健署（NHS England）匯報關鍵發現。此舉將協助 LTHT 持續學習並提升產科護理的安全性與品質（並在適當情況下強化該信託機構現行之改善計畫）。 此舉亦將確保本審查的結果能與全國範圍內有關產科及新生兒護理的更廣泛工作同步考量並分享。
為推動此項工作，將成立一個學習與改善小組。該小組將每兩個月召開一次會議，由負責產科及新生兒護理的衛生與社會照護部（DHSC）總幹事主持，該總幹事同時也是英格蘭首席護理官。 該小組的成員還將包括長程照護信託（LTHT）、英格蘭國民保健服務（NHS England），以及小組主席認為適當的任何其他相關組織（例如國家調查機構）。
在審查過程中，若發現需轉介至相關專業機構處理的事項，審查小組應依照與該專業機構約定的程序，將該事項直接轉介給該專業機構（監管機構）。在此類情況下，監管機構將確保服務提供者知悉此項轉介。 審查小組應保存所有轉介事項的紀錄。應按約定間隔，向衛生與社會照護部（DHSC）的特別審查官（SRO）及贊助小組匯報轉介的數量及所涉及的主題。
案件分級
針對母親、嬰兒及家屬的臨床照護，將採用由先前「死產及嬰兒死亡機密調查」（CESDI）所開發的一套系統。此系統有助於了解照護方式可能如何影響相關家庭的结果。該系統的概要載於表 1。
護理評分本身並不能作為判定臨床過失的獨立依據。應讓家屬了解這一點，以免產生誤解。
現有的程序（包括但不限於驗屍官的死因研訊，以及醫療服務安全調查機構（HSSIB）（前身為醫療安全調查處）或 MNSI 進行的調查）所得出的結論，可能與審查小組的結論有所不同。審查小組將確保家屬知悉此點。
表 1：分級定義
| 年級 | 護理摘要描述 | 護理詳細說明 |
| 0 | 適當 | 符合當時最佳實踐的適當護理 |
| 1 | 小問題 | 護理本可以得到改善，但不同的管理不會對結果產生任何影響 |
| 2 | 重大問題 | 次優護理，不同的管理可能對結局產生影響 |
| 3 | 主要關注點 | 次優護理，即合理預期不同的管理會對結果產生影響 |
由 LTHT 以外的機構提供的護理服務
若某個個案被納入審查範圍，且其照護服務是由 LTHT 以外的不同機構提供的，審查小組可能會認為有必要將其他機構所提供的照護納入審查程序中考量；因此，在這種情況下，審查小組可能會向這些機構索取相關個案紀錄。
這些機構所提供的護理服務將不會由審查小組進行評級。 然而，為確保經驗得以分享，並在必要時進行改善，若審查小組針對 LTHT 以外的機構所提供的照護服務發現任何議題或疑慮，主席將向該機構的護理長及醫療總監、區域護理長，以及衛生與社會照護部（DHSC）的審查專責代表（SRO）報告。
此舉將使該機構得以處理相關問題，包括根據「坦誠義務」的規定聯繫家屬。監督工作將由區域首席護理師負責，該護理師將向特別報告官（SRO）匯報所採取的適當且及時的行動。
針對 LTHT 新生兒照護的家庭回饋，將與本次審查中納入的所有其他案例以相同方式提供。
由於本次審查的重點在於 LTHT 所提供的照護服務，因此任何與 LTHT 以外其他組織所提供照護服務相關的議題或關切事項，均可能納入審查報告中。然而，報告中將不會指明該等組織的名稱。
支援
家庭支援
鑑於家屬所經歷的創傷，衛生與社會照護部（DHSC）已委託提供一項符合文化背景且以創傷為本的專業心理支援服務，供參與此次檢討的家屬使用。 該服務將在整個審查期間提供，包括家屬意見回饋及結案階段。若需要進一步的心理支援，受委託的專業心理服務將協助家屬銜接至主流服務體系，由該體系負責提供持續的照護。
員工支援
審查小組將負責協調與 LTHT 現任及前任員工（不論其職務為何）之間的聯繫。 LTHT 將向審查小組提供相關資訊，以確保他們能夠引導或指引 LTHT 現職及前任員工，使其獲得適當且可用的支援機制。這些機制將旨在鼓勵員工自由且無懼地表達自己的觀點與經歷。
結果的公佈
審查小組將通知最終報告中提及的個人及組織，並給予他們機會，就擬納入最終報告中針對其提出的任何重大批評作出回應。 這項被稱為「麥斯威爾化」（Maxwellisation）的具體程序及相關時程，將由衛生與社會照護部（DHSC）特別審查官（SRO）與審查小組主席在徵詢適當專業意見後共同商定。 在最終報告發表之前，家屬及員工將有機會查閱並就涉及其個案的假名化「案例簡述」或訪談節錄提供意見。若家屬或員工拒絕將「其」節錄納入報告，此決定將予以尊重。
在發布最終報告（包括易讀版摘要）之前，將依照雙方商定的時程，事先向家屬、衛生與社會照護部（DHSC）及倫敦交通局（LTHT）披露相關內容，以便他們了解即將發布的報告內容。該報告將於 GOV.UK 網站上公開供大眾查閱。