職權範圍：獨立產科審查 – Nottingham University Hospitals NHS Trust

第 2 版，2023 年 9 月

背景

鑒於對諾丁漢大學醫院 NHS 信託基金（NUH）產科服務品質和安全的嚴重擔憂以及當地家庭的擔憂，制定了這項審查。在一些家庭表達了擔憂並向衛生和社會關懷大臣提出交涉后，本次審查取代了之前由地區主導的審查。

這項全國委託的審查將側重於確定 NUH 孕產婦護理中值得關注的領域，並將提供資訊和建議行動，以説明提高孕產婦護理的安全、品質和公平性，以及 NUH 在女性和/或其家人和工作人員提出問題時的處理方式。

護理質量委員會報告（RX1RA 皇后醫療中心 – 2022-05-20 （002）和 RX1CC 諾丁漢市醫院 – 2022-05-20 （002））強調了目前向當地社區提供的產科服務的不足，以支援在這一點上進行審查的必要性。

統轄

該審查由 NHS 英格蘭國家隊委託進行，其申辦方和高級負責官（SRO）是首席護理官（CNO），他將定期（每兩個月）收到來自審查主席的更新。 NHS 東南區域主任將作為執行領導支援 SRO。該審核取代了區域委託審核，其工作於 2022 年 6 月 10 日結束。

審核將由獨立主席 Donna Ockenden 領導，並將得到更廣泛的審核團隊的支援，包括：

管理團隊
由臨床和治理專家組成的多元化多學科團隊
通過 NHS 採購框架提供的獨立法律諮詢
研究和證據專家，例如學者、助產士、醫生或護士

在日常工作中，審查將與 NHS England CNO 的董事會聯絡。

時間和持續時間

審查於 2022 年 9 月 1 日開始，此前進行了準備工作，包括制定職權範圍（ToR）以及從 2022 年 6 月起與家庭和 NUH 的早期接觸。

當學習和建議變得明顯時，將與 NUH 分享，以便迅速採取行動提高孕產婦護理的安全性。

唯一的也是最終報告將於 2025 年 9 月發布並提交給 NUH、NHS England（作為審查的委員）和主要利益相關者。任何延長此時間段的請求都將得到考慮，並可能在英格蘭 NHS SRO （CNO）和獨立審查主席 Donna Ockenden 討論並達成一致后獲得批准。

案例分級和家庭反饋

審查小組考慮的病例中的臨床護理將使用嬰兒死產和死亡保密調查（CESDI）開發的既定護理分級評分系統（見下表）進行分級。

審查的目的仍然是確保及時學習、採取行動和改進所提供的孕產婦護理的安全和品質。護理評分分級並不能為確定臨床疏忽提供獨立依據。

現有流程，包括但不限於醫療安全調查處（HSIB）的死因研訊和調查，可能會得出與獨立審查小組得出的結論不同的結論。

年級	護理摘要描述	護理詳細說明
0	適當	符合當時最佳實踐的適當護理
1	小問題	護理本可以得到改善，但不同的管理不會對結果產生任何影響
2	重大問題	次優護理，不同的管理可能對結局產生影響
3	主要關注點	次優護理，在這種護理中，可以合理地預期不同的管理會對結果產生影響

家庭反饋預計將在報告發佈后四個月內完成。審查將在家庭反饋完成後關閉。將在 2024 年 1 月底之前向職責範圍發佈附錄，其中列出了審查中為家庭提供家庭反饋的流程和規定。

範圍

檢討將會考慮由2012年4月1日至2025年9月最終報告刊發前四個月（即至2025年5月底）的個案。這將使審查小組能夠在完成本次審查之前就產科服務的安全性和品質向 NHS England 和 NUH 提供建議。在特殊情況下，如果審查主席認為在 2006 年 4 月 1 日至 2012 年 3 月 31 日期間對某個案件的審議可能會大大增加審查的結果，則此類案件可以被接受到本審查中。

審查範圍內的案例將包括母親和/或嬰兒遭受嚴重傷害或死亡的臨床事件（將定義並同意“嚴重傷害”一詞）。該審查將向NUH清晰簡潔地闡述對在審查期間未能實現的產科護理要素的理解，這些要素涉及：

臨床護理;
治理和事件報告以及對家庭的調查和回應;
領導力和組織文化，包括員工的聲音和員工福祉，包括對員工舉報的回應以及考慮當地的工作力種族平等標準（WRES）和其他勞動力數據;和
考慮當時的初級保健信託基金（PCT）/臨床調試小組（CCG）或其他外部機構為提高產科服務安全而採取的任何措施。

審查將考慮 NUH 是否已經並將繼續擁有健全的治理和監督安排，以確保適當識別、學習和採取行動，以應對患者、家庭和工作人員（現任或前任）在信託基金中對各級孕產婦護理的事件、投訴和擔憂中出現的主題。

方法論

識別病例的方法將基於什魯斯伯里和特爾福德醫院 NHS 信託基金（Shrewsbury and Telford Hospital NHS Trust）的產科服務審查中使用的「開卷」方法，分為以下五類：

妊娠 24 周的死產。
妊娠 24 周至 28 天的新生兒死亡;審查小組還將考慮新生兒嚴重事件報告和新生兒 NEVER 事件。
被診斷患有缺氧缺血性腦病（2 級和 3 級）和其他嚴重腦損傷的嬰兒
產後 42 天內的孕產婦死亡。
嚴重的孕產婦傷害包括以下情況：所有意外進入國際電聯需要通氣;產科大出血，例如失血量超過 3.5L 的病例;圍產期子宮切除術和由產科發作引起的其他主要外科手術;子癇病例;以及需要進一步治療的有臨床意義的肺栓塞病例。

本審查將通過以下方式考慮治理和從案例中學習：

傾聽來自不同種族背景的家庭的經歷，並確定共同的主題;
考慮當前臨床實踐的學習以及與家庭經歷和提供的臨床護理中的共同主題的任何關係;和
確保所考慮的案例是適當的並反映當地的人口統計數據，以確保NUH的經驗教訓和學習反映了家庭、工作人員和當地諾丁漢社區所有階層的經驗。

該審查將與以下機構合作：

家庭，包括代表當地人口的不同背景的家庭;
來自廣泛文化和專業背景的現任和前任員工;
地方、區域和國家利益相關者;和
專業監管機構。

該審查將考慮與 NHS 孕產婦護理相關的最新臨床實踐以及可用的地方和國家指南，以確定 NUH 未來的學習領域。我們將參考事件/案例發生時的地方和國家政策和指南來考慮案例。

在審查過程中，如果發現問題需要轉介給適當的專業機構，審查小組應首先向提供者提出問題（如果問題與醫生有關，則必須向其負責人員和提供者提出問題）。審核小組可能還希望根據專業機構確定的流程，將此事直接提交給專業機構（監管機構），在這些情況下，審核小組將確保提供者瞭解此轉介。審核團隊應保留所有推薦的記錄。出現的數量和主題應在商定的時間間隔內與調查專員分享。

該審查將每兩個月與 NUH 和 NHS England 正式分享主要調查結果。這將支援 NUH 不斷學習和提高孕產婦護理的安全性和品質（在適當的情況下加強信託基金當前的改進計劃）。

與參加上一次審核的家庭互動

已經參加過上一次審查的家庭，如果他們願意，將有機會加入 Donna Ockenden 審查。

如果家庭已經進行了「傾聽會議」或與第一次審查分享了信息，他們將被要求允許與當前審查共用此資訊。

家屬可能希望重新與 Donna Ockenden 的團隊交談，或者可能不希望參加本次獨立審查。個別家庭的決定將得到尊重。

Donna Ockenden 和她的團隊將盡一切努力與參與上次審查的家庭取得聯繫並與之互動。

如果需要，家庭也將獲得路標，並可以被轉介給創傷知情護理。

家庭支援

當地的 NHS 將確保在審查期間以及整個家庭反饋和關閉過程中繼續為參與本審查的家庭提供文化上適當的專業心理支援，並在必要時，他們隨後過渡到主流服務，他們將負責提供持續的支援。

員工支援

審查小組將負責管理與 NUH 現任和前任工作人員的聯絡，信託基金將為他們提供適當的支援。審查將確保建立適當的支持機制，以鼓勵這些工作人員自由、無畏地表達他們的觀點和經驗。

工作方式

資源

審查將根據英格蘭 NHS 與主席之間關於資源的書面書面協定，與英格蘭 NHS 商定審查期間的財務計劃。

審查主席將在審查實施任何合同安排之前諮詢英格蘭 NHS。所有合同安排都需要被英格蘭 NHS 視為符合 NHS 採購框架。

The Review 將通過其贊助商及其團隊與 NHS England 保持定期聯繫。如果獨立審查小組發現與 NUH 產科服務中當前患者安全相關的關注領域，它將儘早聯繫申辦方的團隊，以便採取行動解決問題。

所有相關的 NHS 組織和監管機構都應按照正常的專業做法配合審查，包括在審查小組要求時提供檔。如果審核主席有任何無法解決的不合作重大問題，則會上報給申辦方的團隊。

審查中納入個別案例將基於退出宣告方法。信託基金不會向審查團隊分享他們的資訊徵求家屬的明確同意。相反，如果家庭沒有明確表示他們不希望參與審查過程，則與個別案件相關的資訊將被納入審查。如果家庭退出宣告該過程，他們的個人詳細資訊可能已提供給審查，以便這些家庭被告知退出宣告流程，但一旦家庭退出宣告，他們的資訊將不會包含在審查中，除非出於公共利益，在 NUH 公司檔中包含的情況下可能會考慮最低限度的資訊。

與審核相關的所有記錄和數據將根據商定的資訊共用協議進行處理。審核將制定資訊管理和隱私政策，這些政策將規定審核所採取的方法，以管理符合資訊法規的資訊。這些政策將包括在審核完成後管理資訊的方法。

結果的公佈

審查主席將與 NUH、NHS England、DHSC 和包括家庭在內的其他利益相關者合作，領導出版過程。審核小組將通知最終報告中提及的個人和組織，併為他們提供及時的機會，以回應任何針對他們的重大批評，以便將其納入最終報告。確切的過程，稱為麥克斯韋化，以及要使用的時間，將在適當的專業建議下由 NHS England SRO 和獨立審查主席商定。在發佈之前，家屬和工作人員將有機會查看和反饋有關他們案件的假名「小插曲」或採訪摘錄。如果家庭或工作人員拒絕包含「他們的」摘錄，將受到尊重。

在最終報告完整發佈（包括易於閱讀的摘要）之前，將在商定的時間範圍內向家庭、DHSC 和 NHS England 共同披露，以便他們瞭解要發佈的報告的內容。

出版物參考： PRN00847