公告

請參閱附上的新聞稿，宣布修茲伯里與特爾福德醫院NHS信託與伯明罕大學醫院NHS基金信託成立新的「改善聯盟」。

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對施魯斯伯里與特爾福德醫院NHS信託產科服務的獨立審查進入下一階段

施魯斯伯里與特爾福德醫院NHS信託獨立產科審查主席唐娜·奧肯登今日確認，審查團隊目前調查的家庭病例總數達1862例。

2018年進行的「開放書」審查主要聚焦電子病歷，呼籲家屬出面，並進一步搜尋紙本紀錄，最終又確認496個家庭，提供1862件案件。

「信託基金會在整個過程中與審查團隊密切合作，並提供我們所有所需資訊。我要感謝他們為達成這一切所做的努力。 透過共同努力，我們 遺憾地又確認了496個家庭納入審查，我本週正寫信給他們。」

欲對所接受照護提出疑慮的家庭，應直接聯絡信託： sath.maternitycare@nhs.net 或致電病患諮詢與聯絡服務：01952 641222分機4382。

目前所有工作都集中於獨立產科審查團隊完成臨床審查，以便最終報告能發布。Donna Ockenden 進一步解釋：

「現在非常重要的是，我們必須專注於完成所有臨床審查，這樣才能提出有意義的建議，改善服務，並給家屬他們所要求的答案。我們計畫在年底發布初步且新興的產科服務建議。

為了讓我們有時間撰寫最終報告，從現在起任何新出現的病例都必須直接交由信託機構審理，由他們審理，而不是交給產科審查團隊。」

這些額外的家庭將被書面通知，他們在修茲伯里與特爾福德醫院NHS信託的產科照護已被轉介給獨立審查團隊。致家屬的信件討論了獨立審查團隊的工作範圍。職權範圍可在此查閱：

http://improvement.nhs.uk/documents/6192/ToR-SaTH-Maternity-Independent-Review-Revised-November-2019.pdf

信件同時提供資訊，讓家庭能選擇是否希望獨立團隊審查其照護。

唐娜·奧肯登最後補充說：

「我已向衛生與社會照護大臣承諾，我們將以應有的照護與獨立性來進行工作，並會盡快公布最終報告。我想向家屬保證，他們的經歷對我們很重要，我們獨立的助產士與醫師團隊將繼續確保家庭聲音成為我們一切工作的核心。」

背景說明：

這項獨立產科審查由傑瑞米·亨特於2017年委託，當時他擔任衛生與社會照護大臣，原因是凱特·斯坦頓-戴維斯（2009年出生後不久去世）及皮帕·格里菲斯（2016年出生後不久去世）的父母所提出的關切。

通訊官
E： communications@donnaockenden.com

健康與社會照護委員會啟動的這項新調查聚焦於產科服務中反覆出現的失誤，以及提升母親與嬰兒安全所需的行動。英格蘭產科安全調查將檢視與近年來大量工作量後仍存在疑慮相關的證據。

• 英格蘭產科服務的安全
• 健康與社會照護委員會

委員會將建立在東肯特醫院大學信託及修茲伯里與特爾福德醫院NHS信託事件後的調查基礎上，以及對莫克姆灣大學醫院NHS信託的調查。

議員們還將考慮是否需要改變臨床疏忽與訴訟程序，以提升產科服務的安全，以及「責任文化」對醫療建議與決策的影響程度。

主席評論

衛生與社會照護委員會主席尊敬的傑瑞米·亨特議員表示：

「嬰兒因出事而死亡，對一個家庭來說是悲劇。當我們看到嬰兒死亡的模式時，我們必須確信導致嬰兒死亡的缺失已被處理並吸取教訓。

「然而，我們產科服務的安全仍是個令人擔憂的問題。

「我們將檢視迄今收集的證據，並評估是否有建議被落實，以確保能持續改善，以保障母親與嬰兒的生命安全。」

我知道你們、什羅普郡、特爾福德與雷金以及中威爾斯的社區都非常關心你們在地的醫院以及我們所提供的照護。我們每個人都會在醫院經歷重要的人生事件，從親人的誕生，到改變人生的手術或緊急治療。您有權每次使用我們的服務時，都期待最優質的照護。然而，如果真的出錯，信託和我們的員工有責任從任何失誤中學習，這樣我們才能為家庭和病患提供答案，並改善現在及未來的照護。

您當然會知道，我們的產科服務已經備受矚目一段時間。我知道我們的照護標準對許多家庭來說已經不夠好，對此我深感抱歉。

一項由經驗豐富的助產士唐娜·奧肯登（Donna Ockenden）領導的獨立審查，正在調查涉及我們社區家庭的案件。如今，我們知道正在審查案件的家庭總數為1,862人。我明白這將是一大隱憂，無論是對這些家庭，還是所有依賴我們照護的社區成員。

這對我們的員工來說也是個關切，因為他們致力於為病患提供最高標準的照護。

毫無疑問，這對許多家庭來說仍是一段艱難且痛苦的經歷，我對他們的痛苦深感抱歉。我明白，在這些家庭人生中最重要的時刻，我們本應該提供更好的照護。我們知道我們讓他們失望了。

我非常清楚，對這些家庭來說，光是言語永遠不夠，他們希望看到的是信託真正改善的證據。這就是為什麼我們致力於傾聽他們的聲音，並與 Donna Ockenden 的審查合作，確保能吸取教訓，並提供社區與病患都能信賴的服務。

我們在提升母親與嬰兒照護標準方面取得了一些進展，照護品質委員會（CQC）現已將我們的產科服務評為五項標準中的三項（關懷、有效及回應性）為「良好」。然而，我們在另外兩個標準（安全與良好領導）中被評為「需要改進」。我們也明白，我們仍有很長的路要走。

我們學到的一件事是，我們必須更善於傾聽每一位使用我們服務的人。我們會更努力，創造更多機會讓家庭分享他們的經驗，讓我們能根據所學做出正面、清晰且具體的改進。

我們傾聽與學習的機會不應僅限於參與奧肯登審查的家庭。任何未被納入審查的家庭，都可以隨時來找我們分享他們的經驗或提出任何疑慮。您可以透過電子郵件 sath.maternitycare@nhs.net 或電話聯絡病患諮詢與聯絡服務：01952 641222分機4382與我們聯繫。

我們現在必須讓Donna和她的團隊做好他們的工作，我們會繼續與他們公開合作，幫助家庭獲得所需的答案，進而讓我們做出必要的改進。

在此同時，我想向大家保證，我們正努力提供社區中人們理應享有的高品質產科服務。

忠實的

路易絲·巴奈特

什魯斯伯里暨特爾福德醫院國民保健署信託執行長

對修茲伯里與特爾福德NHS醫院信託產科服務與供應的調查。警方聲明，關於警方調查修茲伯里及特爾福德國民保健署醫院信託的產科服務及供應情況。

閱讀西默西亞警方聲明 | 閱讀新聞稿

請參閱以下西默西亞警察局的聲明，說明他們的調查過程及其與審查的關聯。希望這些資訊對你有幫助。

西默西亞警察局聲明：

「我們理解您可能對警方調查以及此案與審查的關聯有疑問，我們希望能給您盡可能多的說明。

我們一直在與奧肯登審查進行溝通，並在評估現有資訊後，認為現在有必要展開警方調查，以確定是否有刑事犯罪發生。

我們的調查範圍（稱為林肯行動）旨在確認是否有證據支持對信託或任何個人的刑事指控。

我們正在檢視2003年^10月 1日的案件，也就是現信託成立的日期。不過，我們會在此日期前考慮嚴重案件，若有任何疑慮，歡迎透過此線上表單與我們聯繫： http://mipp.police.uk/getForms/22HQ19D84-PO1/22HQ19D84-PF1

我想向您保證，我們的調查不會阻礙奧肯登審查的進展，或他們或信託可能發現的學習與醫療改進。

我們正與審查委員會合作，找出我們認為最有可能納入刑事調查的案件，並將與這些家屬保持聯繫。這可能意味著我們無法與部分人保持聯繫，但這不應被解讀為你們的案件對我們或審查來說較不重要。我們的調查是為了確定是否有犯罪發生。為了做出調查決定，我們不太可能需要評估每個案件。不過，如果你有任何疑慮，可以透過上方連結的表單與我們聯繫。

我們無法想像你曾經經歷過什麼，並持續經歷什麼，我們會盡力在調查進展中持續向你通報，因為我們認識到這種調查性質的敏感性。」

Donna Ockenden 確認，參與產檢的家庭數量目前為 1,170 個，並最近發出最終呼籲，呼籲家屬於五月底前站出來。

Donna解釋 ：「今天寄給我們的400個家庭，是信託基金會交給我們的審查。這些並非新病例，且去年已納入統計數字。」

在解釋為何今天寄信給這些額外家庭時，Donna Ockenden 解釋道 ：「2018 年秋冬季，信託基金會在 NHS 改善部門的支持下，自行審查了 2007 年至 2018 年底的產科照護紀錄。這導致我辨識出當時產科審查團隊尚未認識的330多家庭。我現在正寫信給這些家庭，詢問他們是否願意參與審查。“

2019年1月15日，於下議院休會辯 論 後，施魯斯伯里與特爾福德醫院NHS信託獨立審查主席唐娜·奧肯登的聲明：

「我非常感謝自去年十一月公開呼籲以來，勇敢地聯繫我的審查團隊的家庭，使家庭總數超過900個。我的團隊正忙著與每個家庭交談，聆聽他們的故事。我再次呼籲任何對在修茲伯里與特爾福德NHS信託所接受產科照護感到擔憂的家庭，請致電01243 786993提出來。」