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產科複查的職權範圍

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2019年10月

什麼是職權範圍？

以下的職權範圍是給審查團隊的指示，並規定了決定審查活動的具體責任範圍。職權範圍告訴我們能做什麼、不能做什麼。

Shrewsbury and Telford Hospital NHS Trust 的產科服務獨立審查

主持人：Donna Ockenden

經修訂的職權範圍，2019 年 10 月

  1. 本文件規定了2017年由衛生大臣委託的修茲伯里與特爾福德醫院NHS信託產科服務獨立審查的修訂職權範圍。這些更新的職權範圍反映了審查範圍的變更。
  2. 最初的職權範圍規定了「對調查和實施其建議的質量進行獨立審查，這些調查和實施涉及什魯斯伯里醫院和特爾福德醫院（信託基金）的一些據稱可避免的新生兒和孕產婦死亡，以及可避免的孕產婦和新生兒傷害案件。該審查將由 NHS Improvement 和 NHS England 領導，並將涵蓋在 2016 年 12 月 6 日向國務卿提交的一封要求進行獨立調查的信中提出的事件。職權範圍，2017年5月。
  3. 在最初啟動審查後，越來越多家庭提出對照護的疑慮。NHS 改善委員會委託對信託紀錄進行公開審查，並識別出更多案件待審查。這兩個因素促使原獨立審查範圍得以擴大。

背景

  1. 本回顧追蹤多起嚴重臨床事件，起始於一名2009年不幸去世的新生兒;該事件當時未被信託適當管理、調查或承認。隨後從2009年到2014年，也進行了多項進一步的調查與審查（內部及外部），以確認是否;
    1. 進行了適當的調查;
    2. 與產科服務調查相關的保證程式是充分的。

統轄

  1. 該審查是由衛生大臣委託進行的。
  2. 負責審查的 NHS 高級負責人是 NHS 改進和 NHS 英格蘭的國家醫療主任，他們將定期向衛生和社會保健部通報進展情況。
  3. 審查將繼續由獨立主席 Donna Ockenden 領導，最終報告將提交給衛生和社會保健部。
  4. 主席將得到審查小組的支援，該小組是一個由獨立外部審查員組成的多學科臨床團隊。

修訂範圍

  1. 本次審查將納入自原始審查建立以來已識別的個案。自原始審查開始以來，家屬若聯繫多個機構表達對自身經驗的疑慮，也會受到執行州務卿委託審查的臨床審查團隊的監督。這些案件被移交信託，以確認在所述事件發生時是否已完成調查。信託的「遺產審查小組」指出數起案件需進一步獨立外部審查。這些案件均由與信託無關的專業臨床醫師審查。這些審查報告將提交給審查主席，以確保一致性並記錄任何建議與經驗教訓，以便更廣泛分享。產假審查團隊也將審查適用於信託遺產審查及相關治理流程，以確保嚴謹性及良好實務的應用。

評審方法

  1. 多學科審核小組將：
    1. 僅審查那些已同意訪問與該案例相關的記錄的案例;
    2. 審查調查的品質，並針對已確定的事件組進行後續報告;
    3. 確定調查是否適當地解決了這些事件中的相關問題和問題;
    4. 確定建議是否被接受，並在相關行動計劃確定的時間範圍內實施適當的行動;
    5. 考慮在這些調查期間如何與患者的父母、患者和家屬互動;
    6. 如果在與 NHS Improvement 和 NHS 英格蘭國家醫療主任達成協定後，上述考慮證明採取此類行動是合理的，則保留對原發病例進行第二階段審查的權利;和
    7. 審核小組將在內部提交案例，並根據需要尋求進一步的外部建議
  1. 如果審查小組發現任何需要進一步立即調查或審查的重大問題，必須立即通知 NHS 改進國家醫療主任和英格蘭 NHS。
  2. 給審核小組的指示：
    1. 信託在每起事件發生時，是否設有管理與監督產假事件的機制？信託現在有這個嗎？
    2. 事件和調查的報告和實施是否符合當時相關的國家和信託政策？
    3. 是否有任何證據表明從任何已確定的事件和隨後的調查中吸取了教訓？
    4. 參與調查的家庭是否受到了適當和同情的對待？

關鍵原則

  1. 審查將預期：
    1. 與參與審查過程的所有相關方廣泛、公開和透明地接觸;
    2. 在與受所調查事件影響的個人打交道時要尊重他人;
    3. 採用循證為本的方法;
    4. 認識到跨專業合作對於為婦女和兒童取得良好成果的重要性;
    5. 考慮與助產、產科、新生兒和產科護理以及調查管理相關的時間相關國家政策和最佳實踐的聯繫;和
    6. 考慮提案的實施挑戰，包括工作力。
    7. 謹慎處理數據和資訊，並遵循良好的資訊治理實踐
  1. 對於直接聯繫州務卿主席委託獨立審查，且案件最初由信託調查的家庭，將審查這些案件的調查結果。審查程序將考量每次事件調查的調查及相關行動計畫，以確保這些計畫適當處理相關疑慮，並由信託當時執行。
  2. 所有案例都將根據當時的信託政策和國家指南進行審查。
  3. 2018年，NHS Improvement委託對信託紀錄進行「公開書」審查。修茲伯里與特爾福德醫院國民保健署信託（NHS Trust）被要求「公開帳目」，針對該組織自1998年1月1日開始對策略執行資訊系統（STEIS）進行全國事件報告之日起，至2018年9月27日所持有的特定產科資料。範圍涵蓋英格蘭及威爾斯（波伊斯）的患者。
  4. 審查的目的是在合理可行的情況下，根據現有數據確定該時間段內與以下方面相關的案件數量以及相關的事件報告和調查做法：
    1. 孕產婦死亡
    2. 死產
    3. 新生兒死亡
    4. 被診斷患有缺氧缺血性腦病（2 級和3級）的嬰兒
  5. 該計畫已識別出超過300例病例，且與產科審查團隊已知的許多其他病例不重疊。獨立審查將考慮如何將這些案件及調查中產生的其他案件納入審查範圍，以評估其結果是否源於失職。

資源

  1. 審查主席、NHS Improvement 和 NHS England 以及衛生和社會保健部將就資源需求達成一致，以確保審查得到充分支援。

時間範圍

  1. 鑒於審查範圍的擴大，總體時程表將由審查主席、NHS Improvement 和 NHS England 以及衛生和社會保健部商定。
  2. 最終審核報告和提案應在審核完成後的一個月內提供。