職權範圍
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版本 3,2025 年 7 月
背景
本審查是基於對諾丁漢大學醫院NHS信託（NUH）產科服務品質與安全性的重大關切，以及當地家庭的關切而設立。此審查取代了先前由區域主導的審查，原因是部分家庭表達關切並向衛生與社會照護大臣提出陳情。
這項全國委託的審查將側重於確定 NUH 孕產婦護理中值得關注的領域，並將提供資訊和建議行動，以説明提高孕產婦護理的安全、品質和公平性，以及 NUH 在女性和/或其家人和工作人員提出問題時的處理方式。
照護品質委員會報告（RX1RA 皇后醫療中心 – 2022-05-20 [002]及 RX1CC 諾丁漢市醫院 – 2022-05-20 [002]）指出目前為當地社區提供的產科服務不足，並支持此時進行檢討的必要性。
統轄
該審查由英格蘭國家國家隊委託，其贊助人及高級負責人（SRO）為首席護理官（CNO），該主管將定期（每兩月）收到審查主席的更新。NHS 東南區區域主任將作為執行領導，支持 SRO。本審查取代了區域委託的審查，該審查工作於2022年6月10日結束。
審核將由獨立主席 Donna Ockenden 領導，並將得到更廣泛的審核團隊的支援，包括：
- 管理團隊
- 由臨床和治理專家組成的多元化多學科團隊
- 通過 NHS 採購框架提供的獨立法律諮詢
- 研究和證據專家，例如學者、助產士、醫生或護士
在日常工作中，審查將與 NHS England CNO 的董事會聯絡。
時間範圍與持續時間
審查於 2022 年 9 月 1 日開始，此前進行了準備工作，包括制定職權範圍 （ToR） 以及從 2022 年 6 月起與家庭和 NUH 的早期接觸。
當學習和建議變得明顯時，將與 NUH 分享，以便迅速採取行動提高孕產婦護理的安全性。
唯一且最終的報告將於2026年6月30日星期二或之前，發布並提交給家屬、NUH、DHSC及NHS England。此日期將不再有延期。
案例分級和家庭反饋
審查小組考慮的病例中的臨床護理將使用嬰兒死產和死亡保密調查 （CESDI） 開發的既定護理分級評分系統（見下表）進行分級。
審查的目的仍是確保及時學習、採取行動，並提升產科照護的安全與品質。照護分級並不作為判斷臨床疏失的獨立依據。
現有流程，包括但不限於醫療安全調查處 （HSIB） 的死因研訊和調查，可能會得出與獨立審查小組得出的結論不同的結論。
表1：CESDI分級
| 年級 | 護理摘要描述 | 護理詳細說明 |
| 0 | 適當 | 符合當時最佳實踐的適當護理 |
| 1 | 小問題 | 護理本可以得到改善，但不同的管理不會對結果產生任何影響 |
| 2 | 重大問題 | 次優照護，不同的管理方式可能會影響結果 |
| 3 | 主要關注點 | 次優照護，合理預期不同管理方式對結果產生影響 |
家庭回饋 將於報告發布後六個月內完成，且最遲於2026年12月31日。審查結束也將於報告發布後六個月內完成，並在完成家屬回饋後盡快完成。
關閉審查時，必須考慮珀斯行動調查關於審查所持有文件及資訊的保留及/或揭露的任何請求或指示。
範圍
審查將審理2012年4月1日至2025年5月31日期間的案例，且符合審查標準（詳見方法論章節）。
審查團隊將於2025年7月31日星期四前向NUH及英格蘭NHS確認納入審查的病例總數。此時間框架將使審查團隊能聯繫受影響家庭，讓他們若願意，可選擇退出。
2025年5月31日之後發生的事件不屬於審查範圍。任何此類事件將依照國家及地方政策要求進行記錄與回應，包括但不限於病患安全事件應變政策與計畫（PSIRF）。
審查範圍內的案件將包括母親及/或嬰兒遭受嚴重傷害或死亡的臨床事件（「嚴重傷害」一詞將被定義並達成共識）。本審查將清楚且簡潔地向NUH說明在審查期間中產科照護中失效的要素，涉及以下方面：
- 臨床照護
- 治理、事件通報、調查及家庭回應
- 領導與組織文化，包括員工發聲與員工福祉，包括對吹哨事件的回應，以及對地方勞動力種族平等標準（WRES）和其他勞動力數據的考量
- 考慮當時基層醫療信託（PCT）/臨床委託團體（CCG）或其他外部機構對產科服務的委託與監督，以及為提升產科服務安全性所採取的措施
審查將考慮 NUH 是否已經並將繼續擁有健全的治理和監督安排，以確保適當識別、學習和採取行動，以應對患者、家庭和工作人員（現任或前任）在信託基金中對各級孕產婦護理的事件、投訴和擔憂中出現的主題。
方法論
病例識別方法將基於「開卷」方法，類似於 Shrewsbury and Telford Hospital NHS Trust 產科服務審查時所採用的，涵蓋以下五大類別：
- 妊娠 24 周的死產。
- 妊娠 24 周至 28 天的新生兒死亡;審查小組還將考慮新生兒嚴重事件報告和新生兒 NEVER 事件。
- 被診斷為缺血性腦病變（2級及3級）及其他重大缺氧損傷的嬰兒
- 產後 42 天內的孕產婦死亡。
- 嚴重的母性傷害包括以下案例：
- 所有意外入院需呼吸的重症監護室
- 重大產科出血——例如失血超過3.5公升的情況
- 產前子宮切除術及其他因產期事件而產生的重大手術
- 子癇病例
- 臨床上顯著的肺栓塞病例需進一步治療
本審查將通過以下方式考慮治理和從案例中學習：
- 傾聽來自不同族裔家庭背景者的經驗，並找出共同主題
- 考量當前臨床實務的學習內容，以及與家庭經驗與臨床照護中共同主題的關聯
- 確保所審理的案例適當且反映當地人口結構，確保NUH的經驗與經驗能反映家庭、員工及諾丁漢各地社區各階層的經驗
該審查將與以下機構合作：
- 包括來自多元背景、代表當地人口的家庭
- 現任及前任員工，來自多元文化與專業背景
- 地方、區域及全國利害關係人
- 專業監管者
本檢討將考量與NHS產科照護相關的最新臨床實務，以及當地與全國性的指導，以識別NUH未來的學習領域。案件將依據當地及全國性政策與指引審理，並參考當時的事件/案件
在審查過程中，若發現需要轉介至適當專業機構的問題，審查團隊應首先向醫療提供者提出關切（若涉及醫師，則必須向其負責人及醫療提供者提出疑慮）。
審查團隊也可能希望依照專業機構所識別的程序，直接將此事轉介給專業機構（監管機構），在這種情況下，審查團隊會確保醫療提供者知悉此轉介。審查團隊應保存所有轉介紀錄。相關議題的數量與主題應於約定時間與調查專員分享。
該審查將正式每兩月與NUH及NHS England分享關鍵發現。這將支持NUH持續學習並提升產科照護的安全與品質（適當時強化信託現有的改進計畫）。
若個案被納入審查，且照護元素由NUH以外的其他組織提供，審查團隊可能會認為有必要將其他組織所執行的照護納入審查程序，因此在此類情況下，可能會向這些組織索取相關個案筆記。
這些機構所提供的照護不會由審查團隊評分。然而，為確保學習得以分享並在必要時有所改進，審查團隊發現的關於非NUH機構照護的主題或疑慮，將由審查主席回報給該組織的首席護理師、醫療主任、區域首席護理師及NHS England的SRO。
這將使組織能夠處理相關問題，包括依照坦誠義務聯繫家屬;監督將由區域護理長負責，該總護理師將向SRO報告適當且及時的行動。
NUH新生兒照護的家庭回饋將以與本回顧所有病例相同的方式進行。
由於審查聚焦於NUH所提供的照護，任何與NUH以外其他組織所提供的照護相關的主題或關切，皆可納入報告;但這些組織不會被明確指出。
與參加上一次審核的家庭互動
已經參加過上一次審查的家庭，如果他們願意，將有機會加入 Donna Ockenden 審查。
如果家庭已經進行了「傾聽會議」或與第一次審查分享了信息，他們將被要求允許與當前審查共用此資訊。
家屬可重新與Donna Ockenden團隊聯繫，或不願參與本次獨立審查。個別家庭的決定將被尊重。
Donna Ockenden 和她的團隊將盡一切努力與參與上次審查的家庭取得聯繫並與之互動。
如果需要，家庭也將獲得路標，並可以被轉介給創傷知情護理。
家庭支援
當地的 NHS 將確保在審查期間以及整個家庭反饋和關閉過程中繼續為參與本審查的家庭提供文化上適當的專業心理支援，並在必要時，他們隨後過渡到主流服務，他們將負責提供持續的支援。
員工支援
審查團隊將負責管理與NUH現任及前任員工的聯繫，信託將提供適當的支持。審查將確保有適當的支持機制，鼓勵這些員工自由且無懼地表達他們的觀點與經驗。
工作方式
資源
審查將根據英格蘭 NHS 與主席之間關於資源的書面書面協定，與英格蘭 NHS 商定審查期間的財務計劃。
審查主席將在審查前諮詢英格蘭國民保健署（NHS England），以制定任何合約安排。所有合約安排必須被NHS England認定符合NHS採購框架。
信息共用和治理
審查將透過贊助商及其團隊與NHS英格蘭保持定期聯繫。若獨立審查團隊發現NUH產科服務現有病患安全相關的疑慮，將盡早聯繫贊助人團隊及NUH執行團隊，允許採取行動解決相關問題。
所有相關的NHS組織及監管機構應依照常的專業做法配合本審查，包括在審查團隊要求時提供文件。若審查主席有任何重大無法解決的不合作問題，將升級至贊助方團隊。
個別案例納入審查將採用選擇退出方法。信託不會要求家屬明確同意，信託方才會將其資訊分享給審查團隊。相反地，若家屬未明確表示不願參與審查程序，則將包含個別案件相關資訊。
若家庭選擇退出程序，其個人資料可能已提供給審查委員會，以便讓家庭得知退出程序，但一旦家庭選擇退出，其資訊將不被納入審查，除非基於公共利益，在NUH公司文件中包含的最低資訊情況下。
所有與審查相關的紀錄與資料將依據雙方同意的資訊共享協議進行處理。審查將包含資訊管理與隱私政策，說明其管理符合資訊法規資訊的方法。
政策將包括審查完成後的資訊與文件管理方式，必須考慮珀斯行動調查及該調查可能收到的任何關於文件與資訊保留及/或揭露的請求或指示。
結果的公佈
若審查團隊擬在最終報告中納入對個人或組織的重大批評，審查團隊將通知這些個人及組織，並提供及時機會回應該等批評，然後才準備最終報告。所有此類資訊都會被匿名化或化名。
具體程序（稱為麥克斯韋化）及使用時間，將在NHS英格蘭SRO與獨立審查主席間，經適當專業建議後協商。在出版前，家屬與工作人員將有機會觀看並獲得對化名「小品」或訪談摘錄的回饋。若家屬或工作人員拒絕收錄「他們」的摘錄，則會予以尊重。
最終報告（含易讀摘要）發布前，將共同向家庭、NUH、衛生部及英格蘭國民保健署（DHSC）於約定時間表內公開，讓他們能了解報告內容。
出版物參考： PRN00847
發布日期：2023年9月28日
最後更新日期：2025年7月22日