職權範圍：獨立產科審查 – Nottingham University Hospitals NHS Trust

第 3 版，2025 年 7 月

背景

本審查是根據對諾丁漢大學醫院 NHS 信託基金（NUH）產科服務品質和安全提出的重大擔憂以及當地家庭的擔憂而制定的。在一些家庭表達擔憂並向衛生和社會保健國務卿提出申述后，本次審查取代了之前由區域主導的審查。

這項全國委託的審查將側重於確定 NUH 孕產婦護理中值得關注的領域，並將提供資訊和建議行動，以説明提高孕產婦護理的安全、品質和公平性，以及 NUH 在女性和/或其家人和工作人員提出問題時的處理方式。

護理質量委員會報告（RX1RA 女王醫療中心 – 2022-05-20 [002] 和 RX1CC 諾丁漢市醫院 – 2022-05-20 [002]）強調了目前向當地社區提供的產科服務的不足，並指出了在這一點上進行審查的必要性。

統轄

該審查由 NHS 英格蘭國家隊委託進行，其贊助商和高級負責官（SRO）是首席護理官（CNO），他將定期（每兩個月）收到審查主席的最新資訊。NHS 東南區域主任將作為執行領導支援 SRO。本次審查取代了地區委託的審查，後者的工作已於 2022 年 6 月 10 日結束。

審核將由獨立主席 Donna Ockenden 領導，並將得到更廣泛的審核團隊的支援，包括：

管理團隊
由臨床和治理專家組成的多元化多學科團隊
通過 NHS 採購框架提供的獨立法律諮詢
研究和證據專家，例如學者、助產士、醫生或護士

在日常工作中，審查將與 NHS England CNO 的董事會聯絡。

時間範圍和持續時間

審查於 2022 年 9 月 1 日開始，此前進行了準備工作，包括制定職權範圍（ToR）以及從 2022 年 6 月起與家庭和 NUH 的早期接觸。

當學習和建議變得明顯時，將與 NUH 分享，以便迅速採取行動提高孕產婦護理的安全性。

唯一也是最終的報告將於 2026 年 6 月 30 日星期二或之前發佈並提交給家庭、NUH、DHSC 和 NHS England。該日期將不再延長。

案例分級和家庭反饋

審查小組考慮的病例中的臨床護理將使用嬰兒死產和死亡保密調查（CESDI）開發的既定護理分級評分系統（見下表）進行分級。

審查的目的仍然是確保及時學習、採取行動並改進所提供產科護理的安全和品質。護理評分分級並不能為確定臨床過失提供獨立的依據。

現有流程，包括但不限於醫療安全調查處（HSIB）的死因研訊和調查，可能會得出與獨立審查小組得出的結論不同的結論。

表1：CESDI分級

年級	護理摘要描述	護理詳細說明
0	適當	符合當時最佳實踐的適當護理
1	小問題	護理本可以得到改善，但不同的管理不會對結果產生任何影響
2	重大問題	次優護理，不同的管理可能對結果產生影響
3	主要關注點	次優護理，合理預期不同的管理會對結果產生影響

家庭反饋將在報告發佈后 6 個月內完成，不遲於 2026 年 12 月 31 日。審查也將在報告發佈后 6 個月內完成，並在完成家庭反饋後儘快完成。

在結束審查時，必須考慮珀斯行動調查中關於保留和/或披露審查所持有的文件和資訊的任何請求或指示。

範圍

審查將考慮 2012 年 4 月 1 日至 2025 年 5 月 31 日期間（含）期間符合審查標準（在方法部分概述）的案件。

審查小組將在 2025 年 7 月 31 日星期四之前向 NUH 和 NHS England 確認納入審查的病例總數。這個時間範圍將使審查小組能夠聯繫受影響的家庭，允許他們退出宣告（如果他們願意）。

2025年5月31日之後發生的事件將不構成審查的一部分。任何此類事件都將根據國家和地方政策要求進行記錄和回應，包括但不限於患者安全事件回應政策和計劃（PSIRF）。

審查範圍內的個案將包括母親和/或嬰兒遭受嚴重傷害或死亡的臨床事件（“嚴重傷害”一詞將被定義並商定）。該審查將向NUH清晰簡潔地闡述對在審查期間失敗的產婦護理要素的理解，這些要素涉及：

臨床護理
治理和事件報告以及調查和應對家庭
領導力和組織文化，包括員工的聲音和員工福祉，包括對員工舉報的回應以及對當地工作力種族平等標準（WRES）和其他勞動力數據的考慮
審議產科服務的委託和監督，以及當時的初級保健信託基金（PCT）/臨床委託小組（CCG）或其他外部機構為提高產科服務安全而採取的任何行動

審查將考慮 NUH 是否已經並將繼續擁有健全的治理和監督安排，以確保適當識別、學習和採取行動，以應對患者、家庭和工作人員（現任或前任）在信託基金中對各級孕產婦護理的事件、投訴和擔憂中出現的主題。

方法論

病例識別方法將基於什魯斯伯里和特爾福德醫院 NHS 信託基金產科服務審查中使用的「開卷」方法，分為以下 5 類：

妊娠 24 周的死產。
妊娠 24 周至 28 天的新生兒死亡;審查小組還將考慮新生兒嚴重事件報告和新生兒 NEVER 事件。
被診斷患有缺氧缺血性腦病（2 級和 3 級）和其他嚴重缺氧損傷的嬰兒
產後 42 天內的孕產婦死亡。
嚴重的孕產婦傷害包括以下情況：
- 所有需要通氣的意外進入國際電聯
- 產科大出血 – 例如失血量超過 3.5L 的情況
- 圍產期子宮切除術和產婦發作引起的其他主要外科手術
- 子癇病例
- 需要進一步治療的具有臨床意義的肺栓塞病例

本審查將通過以下方式考慮治理和從案例中學習：

傾聽來自不同種族家庭背景的人的經歷，並確定共同主題
考慮當前臨床實踐的學習以及與家庭經歷和所提供的臨床護理中的共同主題的任何關係
確保所考慮的案例是適當的並反映當地人口統計數據，以確保NUH的經驗教訓和經驗教訓反映家庭、工作人員和當地諾丁漢社區所有階層的經驗

該審查將與以下機構合作：

家庭，包括來自不同背景的家庭，代表當地居民
來自不同文化和專業背景的現任和前任員工
地方、區域和國家利益攸關方
專業調節器

該審查將考慮與 NHS 產科護理相關的最新臨床實踐以及可用的地方和國家指南，以確定 NUH 未來的學習領域。案件將參考事件/案件發生時當地和國家的政策和指導來考慮

在審查過程中，如果發現需要轉介給適當專業機構的問題，審查小組應首先向提供者提出問題（如果涉及醫生，則必須向其負責人員和提供者提出問題）。

審查小組可能還希望根據專業機構確定的流程將此事直接提交給專業機構（監管機構），在這種情況下，審查小組將確保提供者瞭解此轉介。審查團隊應保留所有推薦的記錄。應按商定的時間間隔與調查專員分享出現的人數和主題。

該審查將每兩個月與 NUH 和 NHS England 正式分享主要發現。這將支援 NUH 不斷學習和提高產科護理的安全性和品質（在適當的情況下加強信託基金當前的改進計劃）。

如果個案被納入審查，並且護理要素由 NUH 以外的其他組織提供，審查團隊可能認為有必要將其他組織提供的護理視為審查過程的一部分，因此可以要求這些組織提供相關的病例說明在這種情況下。

這些組織提供的護理不會由審查小組進行評分。然而，為確保共用學習並在需要時進行改進，審查小組確定的有關NUH 以外組織提供的護理的任何主題或疑慮將由審查主席報告給該組織的首席護士和醫療主任、區域首席護士和 NHS England 的 SRO。

這將使該組織能夠解決這些問題，包括根據坦誠義務聯繫家庭;監督將由區域首席護士負責，他將向 SRO 報告所採取的適當和及時的行動。

家庭對 NUH 新生兒護理的反饋將以與審查中包含的所有病例相同的方式提供。

由於檢討的重點是NUH提供的護理，因此，任何已確定的與NUH以外的其他組織提供的護理有關的主題或關注點均可能構成檢討報告的一部分;但是，這些組織不會被識別。

與參加上一次審核的家庭互動

已經參加過上一次審查的家庭，如果他們願意，將有機會加入 Donna Ockenden 審查。

如果家庭已經進行了「傾聽會議」或與第一次審查分享了信息，他們將被要求允許與當前審查共用此資訊。

家庭可能希望重新與 Donna Ockenden 的團隊交談，或者可能不希望參與本次獨立審查。個別家庭的決定將得到尊重。

Donna Ockenden 和她的團隊將盡一切努力與參與上次審查的家庭取得聯繫並與之互動。

如果需要，家庭也將獲得路標，並可以被轉介給創傷知情護理。

家庭支援

當地的 NHS 將確保在審查期間以及整個家庭反饋和關閉過程中繼續為參與本審查的家庭提供文化上適當的專業心理支援，並在必要時，他們隨後過渡到主流服務，他們將負責提供持續的支援。

員工支援

審查小組將負責管理與 NUH 現任和前任工作人員的聯絡，信託基金將為他們提供適當的支援。審查將確保建立適當的支持機制，以鼓勵這些工作人員自由、無所畏懼地表達他們的觀點和經驗。

工作方式

資源

審查將根據英格蘭 NHS 與主席之間關於資源的書面書面協定，與英格蘭 NHS 商定審查期間的財務計劃。

審查主席將在審查之前諮詢英格蘭國家醫療服務系統，制定任何合同安排。所有合同安排都需要被 NHS England 視為符合 NHS 採購框架。

該審查將通過其贊助商及其團隊與 NHS England 保持定期聯繫。如果獨立審查小組確定了與 NUH 產科服務中當前患者安全相關的關注領域，它將儘早聯繫申辦者的團隊和 NUH 的執行團隊，以便採取行動解決問題。

所有相關的 NHS 組織和監管機構都應按照審查小組的要求，按照正常的專業做法與審查合作，包括提供檔。如果審查主席有任何無法解決的不合作重大問題，將上報給贊助者的團隊。

將個別案例納入審查將基於退出宣告的方法。信託基金不會尋求家屬的明確同意，以便信託基金與審查團隊共用他們的資訊。相反，與個別案件有關的資訊將包含在審查中，如果家庭沒有明確表示他們不希望參與審查過程。

如果家庭退出宣告該過程，他們的個人詳細資訊可能已提供給審查，以便這些家庭被告知退出退出過程，但一旦家庭退出宣告，他們的資訊將不會包含在審查中，除非出於公共利益，在 NUH 公司檔中包含的情況下可能會考慮最低數量的資訊。

所有與審查相關的記錄和數據將根據商定的資訊共用協議進行處理。審查將制定資訊管理和隱私政策，規定審查在管理符合資訊法規的資訊方面所採取的方法。

這些政策將包括審查完成後管理資訊和檔的方法，其中必須考慮珀斯行動調查以及該調查可能收到的有關保留和/或披露檔和資訊的任何請求或指示。

結果的公佈

如果審查小組建議在最終報告中包括對個人或組織的任何重大批評，審查小組將通知這些個人和組織，並在準備最終報告之前及時為他們提供回應任何此類建議批評的機會。所有此類資訊都將被匿名/假名化。

根據適當的專業建議，英國 NHS SRO 和獨立審查主席將商定精確的過程，稱為 Maxwellisation，以及使用的時間安排。在出版之前，家屬和工作人員將有機會看到假名的「小插曲」或有關其案件的採訪摘錄並提供反饋。如果家庭或工作人員拒絕包含「他們的」摘錄，這將得到尊重。

在發佈最終報告（包括易於閱讀的摘要）之前，將在商定的時程表內聯合向家庭、NUH、DHSC 和 NHS England 披露，以便他們瞭解將要發佈的報告的內容。

出版物參考： PRN00847

發佈日期：2023年9月28日

最後更新日期：2025年7月22日