اختصاصات استعراض الأمومة

أكتوبر 2019

ما هي الاختصاصات؟

الاختصاصات الواردة أدناه هي التعليمات التي أُعطيت لفريق المراجعة وهي تحدد حدود المسؤولية المحددة التي تحدد أنشطة المراجعة. توضح لنا الاختصاصات ما يمكننا وما لا يمكننا القيام به.

مراجعة مستقلة لخدمات الأمومة في شروزبري ومستشفى تيلفورد NHS Trust

برئاسة دونا أوكيندن

الاختصاصات المعدلة، تشرين الأول/أكتوبر 2019

1. تحدد هذه الوثيقة الاختصاصات المنقحة للمراجعة المستقلة لخدمات الأمومة في مستشفى شروزبري ومستشفى تيلفورد التابع لهيئة الخدمات الصحية الوطنية التي تم التكليف بها في عام 2017 من قبل وزير الدولة للصحة. تعكس هذه الاختصاصات المحدثة التغييرات التي طرأت على نطاق المراجعة.
2. وتنص الاختصاصات الأصلية على “المراجعة المستقلة لجودة التحقيقات وتنفيذ توصياتها، فيما يتعلق بعدد من وفيات الأطفال حديثي الولادة والأمهات المزعومة التي يمكن تجنبها، وحالات الأمومة التي يمكن تجنبها وإيذاء المواليد الجدد في مستشفيات شروزبري وتيلفورد (الصندوق). سيقود المراجعة NHS Improvement و NHS England وستغطي الحوادث التي أثيرت مع وزير الخارجية في رسالة مؤرخة في 6 ديسمبر 2016 تطلب إجراء تحقيق مستقل. الاختصاصات، مايو 2017.
3. بعد إطلاق المراجعة الأصلية، تقدم المزيد من العائلات بمخاوف بشأن الرعاية التي يتلقونها. كما كلفت هيئة الخدمات الصحية الوطنية بتحسين الخدمات الصحية الوطنية بمراجعة الكتاب المفتوح لسجلات الصندوق الاستئماني الذي حدد أيضًا حالات إضافية للمراجعة. أدى هذان العاملان إلى توسيع نطاق المراجعة المستقلة الأصلية.

خلفية

4. تأتي هذه المراجعة في أعقاب عدد من الحوادث السريرية الخطيرة، بدءًا من حادثة وفاة طفل حديث الولادة توفي للأسف في عام 2009؛ وهي حادثة لم تتم إدارتها أو التحقيق فيها أو الاعتراف بها بشكل مناسب من قبل الأمانة في ذلك الوقت. في السنوات اللاحقة من عام 2009 حتى عام 2014 تم إجراء عدد من التحقيقات والمراجعات الأخرى (الداخلية والخارجية) لتأكيد ما إذا كان;
   1. أجريت التحقيقات المناسبة و ؛
   2. وكانت عمليات الضمان المتعلقة بالتحقيقات في دائرة الأمومة كافية.

الحكم

5. وأجري الاستعراض بتكليف من وزير الدولة لشؤون الصحة.
6. المسؤول الأول عن المراجعة هو المدير الطبي الوطني لتحسين NHS و NHS England الذي سيطلع بشكل دوري وزارة الصحة والرعاية الاجتماعية على التقدم المحرز.
7. ستستمر رئيسة مستقلة ، دونا أوكيندن ، في قيادة المراجعة وسيتم تقديم التقرير النهائي إلى وزارة الصحة والرعاية الاجتماعية.
8. سيتم دعم الرئيس من قبل فريق المراجعة ، وهو فريق سريري متعدد التخصصات من المراجعين الخارجيين المستقلين.

النطاق المنقح

9. ستشمل المراجعة الآن الحالات التي تم تحديدها منذ بدء المراجعة الأصلية. كما ستخضع الحالات التي اتصلت فيها العائلات بهيئات مختلفة معبرة عن مخاوفها بشأن تجاربها الخاصة منذ بدء المراجعة الأصلية لإشراف فريق المراجعة السريرية الذي يجري المراجعة بتكليف من وزير الخارجية. أحيلت هذه الحالات إلى الأمانة لتحديد ما إذا كان قد تم الانتهاء من التحقيق في وقت الأحداث الموصوفة. حدد “فريق مراجعة الإرث” التابع للأمانة العديد من الحالات التي تتطلب المزيد من المراجعة الخارجية المستقلة. وقد تمت مراجعة هذه الحالات من قبل أطباء خبراء سريريين لا علاقة لهم بالأمانة أو لا صلة لهم بها. سيتم تقديم التقارير الصادرة عن هذه المراجعات إلى رئيس المراجعة لضمان الاتساق وتسجيل أي توصيات ودروس مستفادة لمشاركتها على نطاق أوسع. كما سيتم مراجعة العمليات المطبقة على مراجعة إرث الأمانة وعملية الحوكمة المرتبطة بها من قبل فريق مراجعة الأمومة لضمان الدقة وتطبيق الممارسات الجيدة.

نهج الاستعراض

10. سيقوم فريق المراجعة متعدد التخصصات بما يلي:
    1. مراجعة الحالات التي تمنح فيها الموافقة فقط للوصول إلى السجلات المتعلقة بالقضية ؛
    2. مراجعة جودة التحقيقات والتقارير اللاحقة في مجموعة الحوادث المحددة ؛
    3. تحديد ما إذا كانت التحقيقات قد عالجت بشكل مناسب المخاوف والقضايا ذات الصلة من تلك الحوادث؛
    4. (أ) تحديد ما إذا كانت التوصيات قد قبلت ونفذت الإجراءات المناسبة ضمن الجداول الزمنية المحددة في خطة العمل ذات الصلة؛
    5. النظر في كيفية التعامل مع آباء المرضى والمرضى وعائلاتهم خلال هذه التحقيقات ؛
    6. الاحتفاظ بالحق في إجراء مراجعة المرحلة الثانية للحالات الأولية إذا كانت الاعتبارات المذكورة أعلاه تبرر مثل هذا الإجراء بعد الاتفاق مع المدير الطبي الوطني لتحسين NHS و NHS England ؛ و
    7. سيعرض فريق المراجعة الحالات داخليا ، وعلى أساس مطلوب للحصول على مزيد من المشورة الخارجية

11. إذا حدد فريق المراجعة أي مخاوف جوهرية تحتاج إلى مزيد من التحقيق أو المراجعة الفورية ، فيجب إخطار المدير الطبي الوطني لتحسين NHS و NHS England على الفور.
12. توجيهات لفريق المراجعة:
    1. هل كان لدى الأمانة، وقت وقوع كل حادثة، آليات للحوكمة والإشراف على حوادث الأمومة؟ هل لدى الأمانة هذه الآليات الآن؟
    2. هل تم الإبلاغ عن الحوادث والتحقيقات وإجرائها بما يتماشى مع السياسات الوطنية وسياسات الثقة ذات الصلة بالوقت؟
    3. هل هناك أي دليل على التعلم من أي من الحوادث التي تم تحديدها والتحقيقات اللاحقة؟
    4. هل عوملت العائلات المشاركة في التحقيق بطريقة مناسبة ومتعاطفة؟

المبادئ الأساسية

13. ومن المتوقع أن يؤدي الاستعراض إلى ما يلي:
    1. المشاركة على نطاق واسع وبصراحة وشفافية مع جميع الأطراف ذات الصلة المشاركة في عملية المراجعة؛
    2. كن محترما عند التعامل مع الأفراد الذين تأثروا بالحوادث التي يتم التحقيق فيها ؛
    3. اعتماد نهج قائم على الأدلة؛
    4. الاعتراف بأهمية التعاون بين المهنيين في تحقيق نتائج جيدة للنساء والأطفال؛
    5. النظر في الروابط مع السياسة الوطنية ذات الصلة بالوقت وأفضل الممارسات فيما يتعلق بالقبالة ورعاية الأمومة والمواليد والتوليد وإدارة التحقيقات؛ و
    6. النظر في تحديات تنفيذ المقترحات بما في ذلك القوى العاملة.
    7. التعامل مع البيانات والمعلومات بعناية ووفقا للممارسات الجيدة لإدارة المعلومات

14. بالنسبة للعائلات التي اتصلت مباشرةً برئيس المراجعة المستقلة بتكليف من وزير الخارجية، والتي تم التحقيق في حالاتها في الأصل من قبل الأمانة، ستتم مراجعة التحقيقات في هذه الحالات. وستنظر عملية المراجعة في التحقيقات وخطط العمل المرتبطة بها من كل تحقيق في الحوادث للتأكد من أنها عالجت المخاوف ذات الصلة بشكل مناسب ونفذتها الأمانة في ذلك الوقت.
15. ستتم مراجعة جميع الحالات فيما يتعلق بسياسة الثقة المعاصرة والإرشادات الوطنية.
16. في عام 2018، كلفت هيئة الخدمات الصحية الوطنية بتحسين الخدمات الصحية الوطنية بإجراء مراجعة “الكتاب المفتوح” لسجلات الصندوق الاستئماني. طُلب من مستشفى شروزبري ومستشفى تيلفورد التابع لهيئة الخدمات الصحية الوطنية “فتح سجلاتها” فيما يتعلق ببيانات الأمومة المحددة التي تحتفظ بها المنظمة من 1 يناير 1998، عندما بدأ الإبلاغ الوطني عن الحوادث على نظام المعلومات التنفيذية الاستراتيجية (STEIS)، إلى 27 سبتمبر 2018. شمل النطاق المرضى من إنجلترا وويلز (باويس).
17. وكان الغرض من الاستعراض هو تحديد عدد الحالات وما يرتبط بها من ممارسات الإبلاغ عن الحوادث والتحقيق فيها، بقدر ما هو عملي معقول استنادا إلى البيانات المتاحة، على مدى الفترة الزمنية فيما يتعلق بما يلي:
    1. وفيات الأمهات
    2. والاملاص
    3. وفيات حديثي الولادة
    4. الأطفال الذين تم تشخيص إصابتهم باعتلال الدماغ الإقفاري بنقص التأكسج (الصف 2 و 3)
18. وقد حدد ذلك أكثر من 300 حالة لا يبدو أنها تتداخل مع العديد من الحالات الأخرى المعروفة لفريق مراجعة الأمومة. وسينظر الاستعراض المستقل الآن في كيفية إدراج هذه الحالات، وأي حالات أخرى تظهر من خلال التحقيق، في نطاقه لتقييم ما إذا كانت نتائجها نتيجة تقصير.

موارد

19. سيتم الاتفاق على الاحتياجات من الموارد بين رئيس المراجعة ، تحسين NHS و NHS England ووزارة الصحة والرعاية الاجتماعية لضمان دعم المراجعة بشكل كاف.

الإطار الزمني

20. سيتم الاتفاق على الجدول الزمني العام بين رئيس المراجعة ، تحسين NHS و NHS England ووزارة الصحة والرعاية الاجتماعية ، في ضوء النطاق الموسع للمراجعة.
21. وينبغي أن يكون تقرير الاستعراض النهائي والمقترحات متاحة في غضون شهر واحد من اكتمال الاستعراض.