Zakres wymagań i obowiązków

Niezależny przegląd usług położniczych i neonatologicznych w ramach Leeds Teaching Hospitals NHS Trust: zakres zadań

Zakres zadań niezależnego dochodzenia w sprawie usług położniczych i neonatologicznych w ramach Leeds Teaching Hospitals NHS Trust.

Szczegóły

20 października 2025 r. rząd ogłosił przeprowadzenie niezależnego przeglądu usług położniczych i neonatologicznych w ramach Leeds Teaching Hospitals NHS Trust (LTHT). Po konsultacjach z rodzinami, których dotyczyła ta sprawa, 10 marca 2026 r. Donna Ockenden została mianowana niezależną przewodniczącą komisji przeprowadzającej przegląd.

W ramach przeglądu przeanalizowana zostanie opieka położnicza i neonatologiczna w okresie od 1 stycznia 2011 r. do 31 marca 2028 r. włącznie, w tym przypadki, w których matki i noworodki doznały poważnych obrażeń lub poniosły śmierć podczas pobytu pod opieką LTHT.

Zakres zadań został opracowany przy ścisłym udziale rodzin z Leeds, których ta sprawa dotyczy. Raport końcowy zostanie opublikowany w 2029 roku.

---

Niezależny przegląd usług położniczych i neonatologicznych w ramach Leeds Teaching Hospitals NHS Trust: zakres zadań

Cel

W dniu 20 października 2025 r. ówczesny sekretarz stanu ogłosił decyzję o zleceniu niezależnego przeglądu (zwanego dalej „przeglądem”) usług położniczych i neonatologicznych świadczonych przez Leeds Teaching Hospitals NHS Trust (LTHT). Powodem tej decyzji były:

• LTHT charakteryzuje się jednym z najwyższych wskaźników rozszerzonej śmiertelności okołoporodowej
• wysłuchanie relacji rodzin
• ocena „niewystarczająca” w najnowszym raporcie Komisji ds. Jakości Opieki (CQC)

Celem jest analiza opieki, jaką kobiety, noworodki i rodziny otrzymały w ramach opieki położniczej i neonatologicznej, zidentyfikowanie ewentualnych niedociągnięć oraz zaproponowanie działań mających na celu poprawę sytuacji. Dla jasności i spójności termin „kobiety” używany w niniejszym dokumencie obejmuje zarówno kobiety, jak i wszystkie osoby rodzące, w tym osoby, które nie identyfikują się jako kobiety.

W określonym okresie czasu przeprowadzona zostanie analiza sposobu zarządzania i kierowania funduszem oraz stopnia, w jakim organy regulacyjne były świadome istniejących problemów, w celu ustalenia, czy reakcja organów regulacyjnych była wystarczająca.

Cele

Cele przeglądu są następujące:

• zidentyfikować obszary budzące obawy w zakresie opieki położniczej i neonatologicznej, w tym jasno określić struktury odpowiedzialności oraz osoby odpowiedzialne za podejmowanie decyzji w ramach LTHT oraz powiązany nadzór regulacyjny
• zapewniać aktualną wiedzę i przekazywać informacje o zalecanych działaniach, które przyczynią się do poprawy bezpieczeństwa, jakości i równości opieki położniczej i noworodkowej w LTHT
• zapewnić rozliczalność i udzielać rodzinom jasnych odpowiedzi. Cel ten zostanie osiągnięty poprzez analizę poszczególnych przypadków przez zespół złożony z przedstawicieli różnych specjalności medycznych oraz przekazywanie spersonalizowanych informacji zwrotnych po opublikowaniu raportu
• ocenić skuteczność zarządzania i przywództwa w LTHT, ustalić poziom wiedzy organów regulacyjnych na temat tych kwestii oraz ocenić adekwatność i skuteczność działań regulacyjnych podjętych w okresie objętym przeglądem
• ocenić sposób rozpatrywania zgłoszonych przez kobiety i/lub ich rodziny oraz pracowników spraw budzących obawy w LTHT

Rządzenie

Przegląd został zlecony przez Departament Zdrowia i Opieki Społecznej (DHSC). Podmiotem zlecającym z ramienia DHSC oraz wyższym urzędnikiem odpowiedzialnym (SRO) jest dyrektor ds. polityki położniczej. Przeglądem kierować będzie niezależna przewodnicząca, Donna Ockenden („przewodnicząca”), która jest odpowiedzialna za przeprowadzenie przeglądu zgodnie z niniejszym zakresem zadań.

Przewodniczący będzie wspierany przez:

• główny zespół ds. administracji i zarządzania programami
• wielodyscyplinarny zespół ekspertów z dziedziny klinicznej i zarządzania
• eksperci ds. zaangażowania
• niezależni doradcy prawni
• eksperci w dziedzinie badań i dowodów naukowych
• eksperci w dziedzinie angażowania lokalnych społeczności na terenie obszaru działania LTHT, tacy jak organizacje wolontariackie, społeczne i przedsiębiorstwa społeczne

Przewodniczący będzie spotykał się co miesiąc z przedstawicielem DHSC ds. SRO w celu omówienia:

• postępy w realizacji kluczowych wskaźników efektywności i uzgodnionych etapów
• ryzyka i problemy
• budżet i wydatki

Przewodniczący będzie również co dwa miesiące oficjalnie przekazywał kluczowe ustalenia Departamentowi Zdrowia i Opieki Społecznej (DHSC), LTHT oraz regionalnym i krajowym zespołom NHS England w ramach procesu „uczenia się i doskonalenia”. Więcej informacji na temat tego procesu można znaleźć w sekcji „Wstępne ustalenia” poniżej.

DHSC uzgodni z przewodniczącym budżet i plan finansowy, które zapewnią odpowiednie zasoby.

Przewodniczący skonsultuje się z DHSC przed zawarciem przez zespół ds. przeglądu jakichkolwiek umów. Zapewni to optymalne wykorzystanie środków oraz zgodność wszystkich umów z ramami zamówień publicznych DHSC.

Od wszystkich obecnych i byłych pracowników NHS, odpowiednich organizacji NHS oraz organów regulacyjnych oczekuje się współpracy w ramach przeglądu zgodnie ze standardową praktyką zawodową, w tym dostarczania dokumentacji na żądanie zespołu przeprowadzającego przegląd. Od urzędników publicznych i organów publicznych oczekuje się, że będą angażować się w przegląd tak, jakby obowiązywał obowiązek szczerości i pomocy określony w klauzuli 2(1) projektu ustawy o urzędach publicznych (odpowiedzialność) (Public Office (Accountability) Bill) w wersji obowiązującej w dniu ustalenia niniejszego zakresu zadań. Po uchwaleniu ustawy o urzędach publicznych (odpowiedzialność) oraz wejściu w życie odpowiednich przepisów od urzędników publicznych i organów publicznych oczekuje się przestrzegania obowiązku szczerości i pomocy w zakresie, w jakim ma on do nich zastosowanie zgodnie z prawem. Jeżeli przewodniczący napotka jakiekolwiek istotne problemy związane z brakiem współpracy, których nie da się rozwiązać, sprawa zostanie przekazana do zespołu sponsorującego z Departamentu Zdrowia i Opieki Społecznej (DHSC).

Jeżeli zespół kontrolny zidentyfikuje obszary budzące obawy związane z obecnym stanem bezpieczeństwa pacjentów w oddziałach położniczych i noworodkowych LTHT, przewodniczący:

• przekazać sprawę do LTHT oraz, w stosownych przypadkach, do odpowiedniego organu (na przykład CQC, General Medical Council (GMC) lub Nursing and Midwifery Council (NMC)) w ramach uzgodnionej procedury, aby umożliwić podjęcie działań mających na celu rozwiązanie problemów
• równocześnie powiadomić zespół sponsorujący z DHSC

Ramy czasowe

Współpraca z rodzinami oraz z LTHT rozpoczęła się 1 kwietnia 2026 r. Spotkania z rodzinami rozpoczęły się w lipcu 2026 r., a przeglądy spraw rozpoczną się w listopadzie 2026 r.

Wnioski i zalecane działania będą przekazywane do LTHT, DHSC oraz NHS England w miarę ich ustalenia w trakcie przeglądu, aby umożliwić podjęcie szybkich działań mających na celu poprawę bezpieczeństwa i jakości opieki położniczej i noworodkowej.

Raport końcowy zostanie przedstawiony rodzinom, LTHT oraz DHSC (jako zleceniodawcom przeglądu) i zostanie opublikowany najpóźniej 31 marca 2029 r. Nie przewiduje się przedłużenia tego terminu.

Kontakt z rodzinami w celu uzyskania ostatecznych opinii oraz inne działania związane z zakończeniem przeglądu zostaną zakończone w ciągu 6 miesięcy od opublikowania raportu (wrzesień 2029 r.).

Zakres

W ramach przeglądu przeanalizowana zostanie opieka położnicza i neonatologiczna w okresie od 1 stycznia 2011 r. do 31 marca 2028 r. włącznie, w przypadku gdy matki i noworodki doznały poważnych szkód lub poniosły śmierć podczas pobytu pod opieką LTHT. W okresie od 1 stycznia 2011 r. do 31 grudnia 2014 r. przegląd będzie oparty na zasadzie „opt-in”, a od 1 stycznia 2015 r. – na zasadzie „opt-out”.

Rodziny, których sprawy nie zostaną poddane przeglądowi z powodu niespełnienia kryteriów, mogą skontaktować się z zespołem przeprowadzającym przegląd. Aby uwzględnić szeroki zakres doświadczeń związanych z opieką okołoporodową, doświadczenia te zostaną ujęte jako „doświadczenia związane z macierzyństwem” w odrębnym rozdziale raportu końcowego.

Oto 8 kategorii poważnych szkód lub zgonów, które zostaną uwzględnione w przeglądzie:

• porody martwe od 24. tygodnia ciąży
• zgony noworodków od 22. tygodnia ciąży na oddziale noworodkowym oraz dzieci wypisane ze szpitala, które zmarły w ciągu 28 dni od urodzenia. Zespół ds. przeglądu przeprowadzi kompleksową analizę przypadków zdarzeń, które nigdy nie powinny mieć miejsca u noworodków, poważnych incydentów o wysokim stopniu zagrożenia oraz dokumentacji sporządzonej zgodnie z ramami reagowania na zdarzenia związane z bezpieczeństwem pacjentów (PSIRF) lub narzędziem do przeglądu śmiertelności okołoporodowej (PMRT). Dotyczy to wszystkich noworodków objętych opieką w LTHT, niezależnie od tego, czy dziecko urodziło się w LTHT, czy nie.
• niemowlęta, u których zdiagnozowano encefalopatię niedotlenieniowo-niedokrwienną (stopień 2 i 3) i które były pod opieką oddziału noworodkowego, po przeanalizowaniu istniejących raportów lub wyników badań, które będą stanowić punkt wyjścia do dalszej oceny
• niemowlęta przyjęte na oddział noworodkowy z ciężką hipoglikemią
• niemowlęta przyjęte na oddział noworodkowy z żółtaczką jądrową
• zgon matki w trakcie ciąży lub w ciągu 42 dni (6 tygodni) od zakończenia ciąży, spowodowany jakąkolwiek przyczyną związaną z ciążą lub jej prowadzeniem albo przez nie pogłębioną, z wyłączeniem przyczyn wypadkowych lub ubocznych
• śmierć matki w wyniku samobójstwa popełnionego w trakcie ciąży lub w ciągu roku od zakończenia ciąży
• poważne szkody dla matki, w tym takie przypadki jak:
  • wszystkie nieplanowane przyjęcia na oddział intensywnej terapii
  • poważny krwotok położniczy, w którym utrata krwi przekracza 2,0 litra lub wymaga transfuzji krwi
  • nieplanowana histerektomia w okresie okołoporodowym oraz inne poważne zabiegi chirurgiczne związane z ciążą i porodem
  • rzucawka
  • posocznica
  • zator płucny
  • zerwanie czwartego stopnia
  • przyjęcie kobiet z przyczyn związanych ze zdrowiem psychicznym na oddział psychiatryczny w trakcie ciąży lub w ciągu 42 dni od zakończenia ciąży

W ramach przeglądu zostanie zbadane, czy LTHT posiadało i nadal posiada solidne mechanizmy zarządzania i nadzoru, zapewniające właściwą identyfikację problemów, wyciąganie wniosków oraz podejmowanie działań związanych z kwestiami wynikającymi z incydentów, skarg i zgłoszonych obaw dotyczących opieki położniczej i neonatologicznej. Obejmuje to opiekę pośmiertną nad matkami i noworodkami w kostnicy oraz powiązane usługi opieki pośmiertnej we wszystkich placówkach należących do funduszu. Obejmuje to:

• słuchanie kobiet i rodzin
• dokładność, przejrzystość i skuteczność zgłaszania zdarzeń, prowadzenia dochodzeń oraz reagowania na potrzeby rodzin
• przywództwo i kultura organizacyjna, w tym opinie pracowników (obecnych i byłych) oraz ich dobre samopoczucie, reakcje na zgłoszenia pracowników dotyczące nieprawidłowości, a także uwzględnienie lokalnych standardów równości rasowej wśród pracowników (WRES) oraz innych danych dotyczących kadry pracowniczej
• uruchamianie i nadzór nad usługami położniczymi i neonatologicznymi oraz wszelkie działania podejmowane w celu poprawy bezpieczeństwa usług położniczych
• rozważenie, czy nie dochodzi do zaniedbań w eskalowaniu i zgłaszaniu problemów, w tym uwzględnienie takich kwestii, jak struktura hierarchiczna, kultura organizacyjna oraz priorytetowe traktowanie porodu naturalnego

Przy formułowaniu zaleceń przewodniczący weźmie pod uwagę bieżące działania podejmowane na szczeblu krajowym.

Metodologia

Podejście oparte na rezygnacji

Od 1 stycznia 2015 r. włączanie poszczególnych przypadków do przeglądu będzie oparte na metodzie „opt-out”. Od 1 stycznia 2011 r. do 31 grudnia 2014 r. będzie trwał proces, w ramach którego rodziny będą mogły aktywnie wyrazić zgodę na udział w przeglądzie. Będzie on wspierany przez szerokie zaangażowanie społeczności i mediów na całym obszarze działania LTHT.

Od stycznia 2015 r. podejście oparte na zasadzie „opt-out” oznacza, że opieka sprawowana nad każdą rodziną spełniającą kryteria przeglądu (patrz „Zakres” powyżej) zostanie uwzględniona w przeglądzie, o ile rodzina nie zgłosi innego wniosku. Zespół przeprowadzający przegląd skontaktuje się pisemnie ze wszystkimi rodzinami, przekazując instrukcje dotyczące sposobu rezygnacji z udziału w przeglądzie oraz terminu, w którym należy udzielić odpowiedzi, o ile rodzina wyrazi taką chęć.

Jeśli rodziny nie zgłoszą chęci wycofania się, zostaną automatycznie uwzględnione w przeglądzie. Nie będzie się zwracać do rodzin o wyraźną zgodę na udostępnienie ich danych przez LTHT zespołowi przeprowadzającemu przegląd.

W przypadku rodzin, które zdecydowały się zrezygnować z udziału w procesie (a mogą podjąć taką decyzję w trakcie trwania przeglądu), ich dane nie zostaną uwzględnione w przeglądzie. W ograniczonych okolicznościach oraz w sytuacjach, gdy leży to w interesie publicznym, można uwzględnić minimalną ilość informacji, o ile są one już zawarte w dokumentach korporacyjnych LTHT.

Wszystkie dokumenty i dane związane z przeglądem będą przetwarzane zgodnie z zawartymi umowami o wymianie informacji. W ramach przeglądu zostaną opracowane zasady zarządzania informacjami oraz polityka prywatności, które określą podejście do zarządzania informacjami zgodne z przepisami dotyczącymi informacji. Zasady te będą obejmowały również sposób postępowania z informacjami po zakończeniu przeglądu.

Proces weryfikacji

W ramach przeglądu zostaną wysłuchane i nawiązana zostanie współpraca z:

• kobiety i rodziny, które skorzystały z opieki położniczej i noworodkowej w LTHT, w tym osoby z różnych środowisk, reprezentatywne dla lokalnej społeczności
• obecni i byli pracownicy reprezentujący szerokie spektrum środowisk kulturowych i zawodowych oraz studenci odbywający praktyki w oddziałach położniczych i noworodkowych w LTHT
• podmioty lokalne, regionalne (w tym regionalna główna położna, regionalny główny położnik oraz regionalne sieci operacyjne zajmujące się położnictwem i neonatologią) oraz podmioty krajowe
• profesjonalne organy regulacyjne (w tym CQC, GMC i NMC) oraz organy odpowiedzialne za prowadzenie odpowiednich dochodzeń (w tym MNSI – dochodzenia dotyczące bezpieczeństwa matek i noworodków, lekarz sądowy, PMRT, koroner Jej Królewskiej Mości, przeglądy przypadków śmierci dzieci związane ze zgonami noworodków oraz NHS Resolution)

W ramach przeglądu uwzględnione zostaną:

• najnowsze praktyki kliniczne dotyczące opieki położniczej i neonatologicznej w ramach NHS
• dostępne wytyczne lokalne i krajowe służące określeniu obszarów, w których LTHT powinno się dalej rozwijać
• wszystkie dotychczasowe wewnętrzne i zewnętrzne przeglądy usług położniczych i neonatologicznych LTHT, dotyczące okresu objętego niniejszym przeglądem, podjęte działania lub zalecenia oraz postępy w ich wdrażaniu

Opieka będzie rozpatrywana w oparciu o odpowiednie lokalne i krajowe zasady oraz wytyczne obowiązujące w momencie wystąpienia zdarzenia lub przypadku.

W ramach przeglądu uwzględnione zostaną również działania podjęte przez organy nadzoru zawodowego w odniesieniu do rozpatrywanych konkretnych spraw, aby ustalić, czy działania te były wystarczające, aby zapewnić:

• odpowiedzialność
• wszelkie działania regulacyjne
• określenie potencjalnych wniosków

Najnowsze wyniki badań

W ramach przeglądu co dwa miesiące będą formalnie przekazywane kluczowe ustalenia do Departamentu Zdrowia i Opieki Społecznej (DHSC), LTHT oraz NHS England. Pomoże to LTHT w ciągłym doskonaleniu się oraz poprawie bezpieczeństwa i jakości opieki położniczej (w razie potrzeby wzbogacając obecny plan usprawnień tej placówki). Zapewni to również, że wyniki niniejszego przeglądu będą na bieżąco rozpatrywane i udostępniane w ramach szerszych działań krajowych dotyczących opieki położniczej i neonatologicznej.

W tym celu zostanie utworzona grupa ds. nauki i doskonalenia. Będzie się ona spotykać co dwa miesiące, a jej przewodniczącym będzie dyrektor generalny Departamentu Zdrowia i Opieki Społecznej (DHSC) odpowiedzialny za opiekę położniczą i neonatologiczną, pełniący jednocześnie funkcję Głównego Inspektora Pielęgniarstwa w Anglii. W skład tej grupy wejdą również przedstawiciele LTHT, NHS England oraz wszelkich innych odpowiednich organizacji uznanych za właściwe przez przewodniczącego grupy (takich jak krajowe organy śledcze).

Jeżeli w trakcie przeglądu zostaną zidentyfikowane kwestie wymagające skierowania do odpowiedniego organu zawodowego, zespół przeprowadzający przegląd powinien skierować sprawę bezpośrednio do tego organu (organu regulacyjnego) zgodnie z procedurą ustaloną z tym organem. W takich przypadkach organ regulacyjny zapewni, że usługodawca zostanie poinformowany o tym skierowaniu. Zespół przeprowadzający przegląd powinien prowadzić rejestr wszystkich zgłoszeń. Liczba zgłoszeń oraz poruszane w nich kwestie powinny być przekazywane do SRO oraz zespołu ds. sponsorowania w Departamencie Zdrowia i Opieki Społecznej (DHSC) w uzgodnionych odstępach czasu.

Klasyfikacja spraw

W opiece klinicznej nad matkami, niemowlętami i rodzinami wykorzystywany będzie system opracowany w ramach poprzedniego programu „Poufne dochodzenie w sprawie poronień i zgonów niemowląt” (CESDI). Pomaga on zrozumieć, w jaki sposób opieka mogła wpłynąć na sytuację poszczególnych rodzin. System ten przedstawiono w tabeli 1.

Wynik oceny jakości opieki nie stanowi samodzielnej podstawy do stwierdzenia zaniedbania klinicznego. Należy poinformować rodziny o tej kwestii, aby uniknąć nieporozumień.

Obowiązujące procedury, w tym między innymi dochodzenia koronera oraz dochodzenia prowadzone przez Organ ds. Dochodzeń w Sprawach Bezpieczeństwa Usług Opieki Zdrowotnej (HSSIB) (dawniej Oddział ds. Dochodzeń w Sprawach Bezpieczeństwa Opieki Zdrowotnej) lub MNSI, mogą prowadzić do wniosków odmiennych od tych, do których doszedł zespół ds. przeglądu. Zespół ds. przeglądu zadba o to, by rodziny były tego świadome.

Tabela 1: definicje klasyfikacji

Ocena	Skrócony opis opieki	Szczegółowy opis opieki
0	Odpowiednie	Odpowiednia opieka zgodna z najlepszymi praktykami w danym czasie
1	Drobne obawy	Opiekę można było poprawić, ale inne zarządzanie nie miałoby wpływu na wynik
2	Istotne obawy	Nieoptymalna opieka, w przypadku której inne postępowanie mogło mieć wpływ na wynik leczenia.
3	Główne obawy	Nieoptymalna opieka, w przypadku której można racjonalnie oczekiwać, że inne postępowanie wpłynęłoby na wynik leczenia.

Opieka świadczona przez organizacje inne niż LTHT

W przypadkach, gdy sprawy są objęte przeglądem, a poszczególne elementy opieki były świadczone przez organizacje inne niż LTHT, zespół przeprowadzający przegląd może uznać za konieczne uwzględnienie opieki świadczonej przez tę inną organizację lub organizacje w ramach procesu przeglądu i w związku z tym może zwrócić się do tych organizacji o udostępnienie odpowiedniej dokumentacji sprawy, jeśli ma to zastosowanie.

Opieka świadczona przez te organizacje nie będzie oceniana przez zespół weryfikacyjny. Jednakże, aby zapewnić wymianę doświadczeń i wprowadzenie niezbędnych ulepszeń, wszelkie kwestie lub zastrzeżenia wskazane przez zespół oceniający dotyczące opieki świadczonej przez organizacje inne niż LTHT zostaną zgłoszone przez przewodniczącego głównej pielęgniarce i dyrektorowi medycznemu danej organizacji, regionalnej głównej pielęgniarce oraz osobie odpowiedzialnej za nadzór (SRO) ds. oceny w Departamencie Zdrowia i Opieki Społecznej (DHSC).

Umożliwi to organizacji zajęcie się tymi kwestiami, w tym skontaktowanie się z rodziną zgodnie z obowiązkiem zachowania szczerości. Nadzór sprawować będzie regionalna główna pielęgniarka, która będzie składać sprawozdania SRO na temat podjętych odpowiednich i terminowych działań.

Opinie rodzin na temat opieki neonatologicznej w LTHT zostaną przekazane w taki sam sposób, jak w przypadku wszystkich innych przypadków objętych przeglądem.

Ponieważ przegląd koncentruje się na opiece świadczonej przez LTHT, wszelkie zidentyfikowane zagadnienia lub kwestie budzące obawy, które dotyczą opieki świadczonej przez organizacje inne niż LTHT, mogą zostać uwzględnione w raporcie z przeglądu. Organizacje te nie zostaną jednak wymienione z nazwy.

Wsparcie

Wsparcie dla rodziny

W uznaniu traumatycznych doświadczeń rodzin Departament Zdrowia i Opieki Społecznej (DHSC) zlecił utworzenie dostosowanej do uwarunkowań kulturowych i uwzględniającej traumę specjalistycznej usługi wsparcia psychologicznego dla rodzin uczestniczących w procesie przeglądu. Usługa ta będzie dostępna przez cały czas trwania przeglądu, w tym w fazach zbierania opinii od rodzin i końcowej fazie. W przypadku konieczności dalszego wsparcia psychologicznego zlecona specjalistyczna usługa psychologiczna pomoże rodzinom w przejściu do usług ogólnodostępnych, które będą odpowiedzialne za zapewnienie dalszej opieki.

Wsparcie personelu

Zespół ds. przeglądu będzie odpowiedzialny za utrzymywanie kontaktów z obecnymi i byłymi pracownikami LTHT, niezależnie od pełnionych przez nich funkcji. LTHT przekaże zespołowi ds. przeglądu informacje, które pozwolą mu wskazać obecnym i byłym pracownikom LTHT odpowiednie i dostępne mechanizmy wsparcia. Mechanizmy te zostaną wprowadzone w celu zachęcenia pracowników do swobodnego i bez obaw wyrażania swoich opinii i doświadczeń.

Publikacja ustaleń

Zespół przeprowadzający przegląd powiadomi osoby i organizacje, o których mowa w raporcie końcowym, oraz zapewni im możliwość ustosunkowania się do wszelkich istotnych zarzutów pod ich adresem, które mają zostać uwzględnione w raporcie końcowym. Dokładny przebieg procesu, znanego jako „Maxwellizacja”, oraz harmonogram działań zostaną uzgodnione między przedstawicielem DHSC ds. przeglądu (SRO) a przewodniczącym zespołu przeglądowego po uzyskaniu odpowiedniej porady fachowej. Przed opublikowaniem raportu końcowego rodziny i pracownicy będą mieli możliwość zapoznania się z pseudonimizowanymi „opisami przypadków” lub fragmentami wywiadów dotyczących ich spraw oraz przekazania uwag na ich temat. Jeśli rodziny lub pracownicy odmówią umieszczenia „swojego” fragmentu, ich decyzja zostanie uszanowana.

Opublikowanie raportu końcowego (wraz ze streszczeniem w przystępnej formie) zostanie poprzedzone przekazaniem informacji rodzinom, Departamentowi Zdrowia i Opieki Społecznej (DHSC) oraz LTHT w terminie, który zostanie uzgodniony, tak aby strony te zapoznały się z treścią raportu, który ma zostać opublikowany. Raport zostanie udostępniony publicznie na stronie GOV.UK.