Технічне завдання щодо аналізу стану справ у сфері охорони материнства

Жовтень 2019 року

Що таке технічне завдання?

Наведене нижче технічне завдання є інструкцією для групи з проведення огляду, в якій визначено конкретні межі відповідальності, що визначають діяльність у рамках огляду. Технічне завдання визначає, що ми можемо робити, а що — ні.

Незалежний огляд послуг з охорони материнства у лікарняному тресті NHS у Шрусбері та Телфорді

Головує Донна Окенден

Переглянуте технічне завдання, жовтень 2019 року

1. У цьому документі викладено переглянуте технічне завдання щодо незалежного аналізу послуг з охорони материнства у лікарняному тресті NHS «Шрусбері та Телфорд», проведення якого у 2017 році доручив міністр охорони здоров’я. Це оновлене технічне завдання відображає зміни у обсязі аналізу.
2. У початковому технічному завданні було визначено: «Незалежний аналіз якості розслідувань та виконання їхніх рекомендацій щодо низки випадків ймовірних запобіжних смертей новонароджених та матерів, а також випадків запобіжної шкоди, заподіяної матерям та новонародженим у лікарнях Шрусбері та Телфорда (Траст)». Перевірку очолюватимуть NHS Improvement та NHS England, і вона охоплюватиме інциденти, про які йшлося у листі до державного секретаря від 6 грудня 2016 року з проханням про проведення незалежного розслідування». Технічне завдання, травень 2017 року.
3. Після початку проведення первісного незалежного розслідування все більше сімей висловили занепокоєння щодо якості наданої їм медичної допомоги. Організація NHS Improvement доручила провести перевірку документації трасту за принципом «відкритої книги», в ході якої було виявлено додаткові випадки, що потребують розгляду. Ці два фактори стали причиною розширення обсягу первісного незалежного розслідування.

Історія питання

4. Цей аналіз проводиться у зв’язку з низкою серйозних клінічних інцидентів, починаючи з випадку з новонародженим, який, на жаль, помер у 2009 році; на той час медичний заклад не вжив належних заходів щодо цього інциденту, не провів його розслідування та не визнав його належним чином. У наступні роки, з 2009 по 2014 рік, було також проведено низку додаткових розслідувань та перевірок (внутрішніх та зовнішніх) з метою підтвердження того, чи:
   1. було проведено відповідні розслідування; та
   2. процедури забезпечення якості, пов’язані з розслідуваннями у службі допомоги породіллям, були адекватними.

Управління

5. Цей огляд було проведено на доручення міністра охорони здоров’я.
6. Старшим відповідальним посадовцем Національної служби охорони здоров’я (NHS) за проведення цього огляду є національний медичний директор організації «NHS Improvement» та «NHS England», який періодично інформуватиме Міністерство охорони здоров’я та соціальної допомоги про хід роботи.
7. Огляд і надалі очолюватиме незалежна голова, Донна Окенден, а підсумковий звіт буде представлено Міністерству охорони здоров’я та соціальної допомоги.
8. Голову підтримуватиме «Команда з проведення огляду» — мультидисциплінарна клінічна група незалежних зовнішніх експертів.

Переглянута сфера застосування

9. Відтепер перегляд охоплюватиме випадки, виявлені після початку проведення первісного перегляду. Випадки, у яких сім’ї зверталися до різних органів із занепокоєнням щодо власного досвіду, що виник після початку первісного перегляду, також будуть розглянуті клінічною групою з перегляду, яка здійснює перегляд за дорученням державного секретаря. Ці випадки були передані до Фонду з метою встановлення, чи було завершено розслідування на момент описаних подій. «Команда з перегляду минулих справ» Фонду виявила кілька випадків, що потребують подальшого незалежного зовнішнього перегляду. Ці випадки були розглянуті клінічними експертами, які не мають жодного зв’язку з Фондом. Звіти за результатами цих перевірок будуть подані голові комісії з перегляду для забезпечення узгодженості та фіксації будь-яких рекомендацій і отриманого досвіду з метою їх більш широкого поширення. Процедури, що застосовуються під час перегляду минулих випадків Трасту, а також пов’язаний з цим процес управління також будуть перевірені групою з перегляду питань пологової допомоги для забезпечення ретельності та дотримання передової практики.

Підхід до огляду

10. Багатопрофільна група з перегляду буде:
    1. Переглядати лише ті справи, щодо яких надано згоду на доступ до матеріалів, що стосуються справи;
    2. Перевірити якість розслідувань та подальших звітів щодо виявленої групи інцидентів;
    3. Визначити, чи були під час розслідувань належним чином враховані відповідні занепокоєння та проблеми, пов’язані з цими інцидентами;
    4. Встановити, чи були прийняті рекомендації та чи вжито відповідних заходів у терміни, визначені у відповідному плані дій;
    5. Розглянути, яким чином батьки, пацієнти та їхні родини брали участь у цих розслідуваннях;
    6. Залишають за собою право провести повторний розгляд первинних випадків, якщо вищезазначені міркування виправдовуватимуть такі дії після узгодження з Національним медичним директором NHS Improvement та NHS England; та
    7. Команда з перегляду презентуватиме випадки всередині організації та, за необхідності, звертатиметься за додатковою зовнішньою консультацією

11. Якщо група з перевірки виявить будь-які суттєві зауваження, що потребують подальшого негайного розслідування або перегляду, про це необхідно негайно повідомити національного медичного директора організації «NHS Improvement» та «NHS England».
12. Вказівки для групи з перегляду:
    1. Чи мав траст на момент кожного інциденту механізми управління та нагляду за інцидентами у пологовому відділенні? Чи має траст такі механізми зараз?
    2. Чи повідомлялося про інциденти та чи проводилися розслідування відповідно до чинних на той час національних політик та політик трасту?
    3. Чи є докази того, що з виявлених інцидентів та подальших розслідувань були зроблені висновки?
    4. Чи ставилися до сімей, залучених до розслідування, належним чином та з розумінням?

Основні принципи

13. Очікується, що огляд:
    1. Забезпечуйте широке, відкрите та прозоре взаємодіяння з усіма відповідними сторонами, які беруть участь у процесі розгляду;
    2. Ставитися з повагою до осіб, які постраждали внаслідок інцидентів, що розслідуються;
    3. Застосовувати підхід, заснований на фактичних даних;
    4. Визнавати важливість міжпрофесійної співпраці для досягнення позитивних результатів для жінок та дітей;
    5. Враховувати зв’язки з актуальною національною політикою та найкращими практиками у сфері акушерства, материнства, неонатальної та акушерської допомоги, а також управління розслідуваннями; та
    6. Враховувати труднощі, пов’язані з реалізацією пропозицій, зокрема щодо кадрових ресурсів.
    7. Поводьтеся з даними та інформацією обережно та відповідно до передової практики управління інформацією

14. Щодо сімей, які безпосередньо звернулися до голови Незалежної комісії з перегляду, створеної за дорученням державного секретаря, і справи яких спочатку розслідувалися Трастом, розслідування цих справ будуть переглянуті. У процесі перегляду будуть розглянуті результати розслідувань та відповідні плани дій за кожним розслідуванням інциденту, щоб переконатися, що вони належним чином враховували відповідні занепокоєння та були втілені Трастом на той час.
15. Усі справи будуть переглянуті з урахуванням політики Фонду та національних рекомендацій, що діяли на той час.
16. У 2018 році організація NHS Improvement доручила провести перевірку документації трасту за принципом «відкритої книги». Трасту «Шрусбері та Телфорд» (Shrewsbury and Telford Hospital NHS Trust) було запропоновано «відкрити свої архіви» щодо конкретних даних про пологове обслуговування, що зберігалися в організації з 1 січня 1998 року, коли розпочалося національне звітування про інциденти в Стратегічній виконавчій інформаційній системі (STEIS), до 27 вересня 2018 року. До сфери дослідження входили пацієнтки з Англії та Уельсу (Повіс).
17. Метою цього огляду було, наскільки це було можливо з урахуванням наявних даних, визначити кількість випадків та пов’язані з ними практики повідомлення про інциденти й їх розслідування протягом зазначеного періоду стосовно:
    1. Материнська смертність
    2. Мертвонародження
    3. Смертність новонароджених
    4. Немовлята з діагнозом гіпоксично-ішемічна енцефалопатія (2-го та 3-го ступеня)
18. У результаті було виявлено понад 300 випадків, які, як видається, не перетинаються з багатьма іншими випадками, про які відомо групі з перегляду справ у сфері охорони материнства. Тепер у рамках незалежного перегляду буде розглянуто питання про те, як включити ці випадки, а також будь-які інші, що з’являться в ході розслідування, до сфери його розгляду, щоб оцінити, чи були їхні результати наслідком недоліків у роботі.

Ресурси

19. Питання щодо необхідних ресурсів буде узгоджено між головою комісії з перегляду, організацією «NHS Improvement», «NHS England» та Міністерством охорони здоров’я та соціальної допомоги з метою забезпечення належної підтримки процесу перегляду.

Часові рамки

20. Загальний графік буде узгоджено між головою комісії з перегляду, організацією «NHS Improvement», «NHS England» та Міністерством охорони здоров’я та соціальної допомоги з урахуванням розширеного обсягу перегляду.
21. Остаточний звіт за результатами перегляду та відповідні пропозиції мають бути оприлюднені протягом одного місяця після завершення перегляду.