Технічне завдання
Головна »
Версія 3, липень 2025 року
Завантажити PDF-файл з технічним завданням NHS
Історія питання
Цей огляд було ініційовано з огляду на серйозні занепокоєння щодо якості та безпеки пологових послуг у Ноттінгемському університетському госпітальному тресті NHS (NUH), а також занепокоєння місцевих сімей. Цей огляд замінює попередній огляд, проведений на регіональному рівні, після того як деякі сім’ї висловили занепокоєння та звернулися із заявами до міністра охорони здоров’я та соціального забезпечення.
Цей огляд, проведений на замовлення уряду, буде спрямований на виявлення проблемних аспектів у сфері пологової допомоги в NUH; він міститиме інформацію та рекомендації щодо заходів, спрямованих на підвищення безпеки, якості та справедливості пологової допомоги, а також на вирішення проблем, що виникають у NUH, коли про них повідомляють жінки та/або їхні родини, а також співробітники.
Звіт Комісії з якості медичного обслуговування (RX1RA Queen’s Medical Centre – 20.05.2022 [002]та RX1CC Nottingham City Hospital – 20.05.2022 [002]), у якому наголошується на недостатності поточних послуг з охорони материнства, що надаються місцевій громаді, підтверджує необхідність проведення перегляду на даний момент.
Управління
Цей огляд було проведено на замовлення національної групи NHS England, а його спонсором та старшим відповідальним посадовцем (SRO) є головний спеціаліст з питань сестринської справи (CNO), який отримуватиме періодичні (раз на два місяці) звіти від голови оглядової групи. Регіональний директор NHS South East, як виконавчий керівник, надаватиме підтримку SRO. Цей огляд замінив регіональний огляд, робота над яким завершилася 10 червня 2022 року.
Огляд очолюватиме незалежна голова, Донна Окенден, а підтримку їй надаватиме розширена команда з проведення огляду, до складу якої входять:
- адміністративна команда
- різноманітна мультидисциплінарна команда експертів у галузі клінічної практики та управління
- незалежна юридична консультація, отримана через систему закупівель Національної служби охорони здоров’я (NHS)
- експерти з питань досліджень та наукових даних, наприклад, науковець, акушерка, лікар або медсестра
У повсякденній роботі Комісія з перегляду підтримуватиме зв’язок з дирекцією головного медичного директора NHS England.
Терміни та тривалість
Перевірка розпочалася 1 вересня 2022 року після проведення підготовчої роботи, що включала розробку Технічного завдання (ТЗ) та початкове залучення сімей та NUH, починаючи з червня 2022 року.
Висновки та рекомендації будуть доводитися до відома NUH по мірі їх з’ясування, щоб забезпечити можливість вжиття оперативних заходів для підвищення безпеки пологової допомоги.
Єдиний і остаточний звіт буде опубліковано та представлено сім’ям, NUH, DHSC та NHS England не пізніше вівторка, 30 червня 2026 року. Ця дата більше не буде переноситися.
Оцінка випадків та відгуки сімей
Клінічна допомога у випадках, розглянутих групою з перегляду, буде оцінюватися за допомогою встановленої системи оцінювання якості медичної допомоги (див. таблицю нижче), розробленої Конфіденційною комісією з розслідування випадків мертвонародженості та смертності немовлят (CESDI).
Метою такого аналізу залишається забезпечення своєчасного аналізу, вжиття заходів та вдосконалення безпеки й якості наданої допомоги при вагітності та пологах. Оцінка якості медичної допомоги не є самостійною підставою для встановлення факту клінічної недбалості.
Існуючі процедури, зокрема, але не виключно, коронерські розслідування та розслідування, що проводяться Відділом розслідування випадків порушення безпеки в сфері охорони здоров’я (HSIB), можуть призвести до висновків, що відрізняються від висновків Незалежної групи з перегляду.
Таблиця 1: Класифікація CESDI
| Оцінка | Короткий опис догляду | Детальний опис догляду |
| 0 | Відповідає вимогам | Догляд, що відповідає найкращим практикам на той час |
| 1 | Незначні зауваження | Якість догляду можна було б покращити, але зміна керівництва не вплинула б на результат |
| 2 | Серйозні занепокоєння | Недостатньо ефективне лікування, результат якого міг би бути іншим за умови застосування іншого підходу |
| 3 | Основні проблеми | Неоптимальне лікування, у випадку якого можна було б обґрунтовано очікувати, що інший підхід до лікування вплинув би на результат |
Збір відгуків від сімей буде завершено протягом 6 місяців після опублікування звіту, але не пізніше 31 грудня 2026 року. Завершення перегляду також відбудеться протягом 6 місяців після опублікування звіту і буде завершено якомога швидше після завершення збору відгуків від сімей.
При завершенні Перегляду необхідно врахувати будь-які запити чи вказівки, отримані в рамках розслідування «Операція Перт», щодо зберігання та/або розкриття документації та інформації, що знаходяться у розпорядженні Перегляду.
Сфера застосування
Комісія розглядатиме справи, що відбулися в період з 1 квітня 2012 року по 31 травня 2025 року включно, за умови дотримання критеріїв Комісії (викладених у розділі «Методологія»).
Загальна кількість випадків, які будуть включені до огляду, буде підтверджена групою з проведення огляду для NUH та NHS England до четверга, 31 липня 2025 року. Цей термін дасть змогу групі з проведення огляду зв’язатися з сім’ями, яких це стосується, надавши їм можливість відмовитися від участі, якщо вони цього бажають.
Випадки, що відбудуться після 31 травня 2025 року, не будуть включені до цього огляду. Усі такі випадки будуть зареєстровані та розглянуті відповідно до вимог національної та місцевої політики, зокрема, але не виключно, згідно з Політикою та планом реагування на інциденти, пов’язані з безпекою пацієнтів (PSIRF).
До сфери розгляду в рамках цього аналізу входитимуть клінічні випадки, в яких матері та/або немовлята зазнали серйозної шкоди або загинули (термін «серйозна шкода» буде визначено та узгоджено). Цей аналіз чітко та стисло надасть NUH уявлення про ті аспекти пологової допомоги, які не відповідали вимогам протягом періоду, що аналізується, зокрема щодо:
- клінічна допомога
- управління, повідомлення про інциденти, їх розслідування та реагування на звернення сімей
- керівництво та організаційна культура, включаючи врахування думки персоналу та його добробут, зокрема реагування на повідомлення персоналу про порушення та дотримання місцевих стандартів щодо расової рівності серед персоналу (WRES) та інших даних про персонал
- розгляд питань щодо організації та нагляду за роботою пологових служб, а також будь-яких заходів, вжитих з метою підвищення безпеки пологових служб тодішнім трастом первинної медичної допомоги (PCT)/клінічною групою з організації медичних послуг (CCG) або іншими зовнішніми органами
У ході перевірки буде розглянуто, чи мав і чи продовжує мати NUH надійні механізми управління та нагляду, що забезпечують належне виявлення проблем, аналіз досвіду та вжиття заходів щодо питань, які виникають у зв’язку з інцидентами, скаргами та занепокоєннями стосовно пологової допомоги на всіх рівнях діяльності трасту з боку пацієнтів, їхніх родин та персоналу (нинішнього чи колишнього).
Методологія
Підхід до виявлення випадків базуватиметься на принципі «відкритої книги», який застосовувався під час перевірки послуг з охорони материнства у трасті лікарні Шрусбері та Телфорда (Shrewsbury and Telford Hospital NHS Trust), за такими 5 категоріями:
- Мертвонародження, починаючи з 24-го тижня вагітності.
- Смерть новонароджених, вагітність яких тривала 24 тижні і більше, що настала протягом перших 28 днів життя; група з перегляду також розглядатиме звіти про серйозні інциденти з новонародженими та «неприпустимі події» у неонатальному періоді.
- Немовлята, у яких діагностовано гіпоксично-ішемічну енцефалопатію (2-го та 3-го ступеня) та інші значні гіпоксичні ураження
- Смерть матері протягом 42 днів після пологів.
- До серйозної шкоди, заподіяної матері, належать такі випадки, як:
- усі випадки несподіваної госпіталізації до відділення інтенсивної терапії (ВІТ), що вимагають штучної вентиляції легенів
- масивна акушерська кровотеча — наприклад, випадки, коли втрата крові перевищує 3,5 л
- перинатальна гістеректомія та інші серйозні хірургічні втручання, пов’язані з пологами
- випадки еклампсії
- клінічно значущі випадки тромбоемболії легеневої артерії, що вимагають подальшого лікування
У рамках огляду буде розглянуто питання управління та висновки, зроблені на основі конкретних випадків, шляхом:
- вислуховування розповідей про досвід сімей, зокрема тих, що мають різне етнічне походження, та виявлення спільних мотивів
- розгляд висновків для сучасної клінічної практики, а також їхнього зв’язку із загальними темами в досвіді сімей та наданій клінічній допомозі
- забезпечення того, щоб розглянуті випадки були доречними та відображали місцеву демографічну ситуацію, щоб уроки та висновки для NUH відображали досвід сімей, персоналу та всіх верств місцевих громад Ноттінгема
Журнал «The Review» планує налагодити взаємодію з:
- сім’ї, зокрема ті, що походять із різних соціальних середовищ і є репрезентативними для місцевого населення
- нинішні та колишні співробітники з найрізноманітніших культурних та професійних середовищ
- місцеві, регіональні та національні зацікавлені сторони
- професійні регуляторні органи
У ході перегляду будуть розглянуті найновіші клінічні практики, що стосуються пологової допомоги в рамках Національної служби охорони здоров’я (NHS), а також наявні місцеві та національні рекомендації з метою визначення напрямків подальшого вдосконалення роботи NUH. Кожен випадок розглядатиметься з урахуванням місцевих та національних політик і рекомендацій, що діяли на момент інциденту / випадку
Якщо в ході перевірки будуть виявлені питання, що вимагають звернення до відповідної професійної організації, група, яка проводить перевірку, повинна в першу чергу обговорити це питання з постачальником послуг (якщо мова йде про лікаря, це питання слід обговорити з його відповідальним керівником та постачальником послуг).
Команда з перегляду також може вирішити передати це питання безпосередньо до професійної організації (регулюючого органу) відповідно до процедури, визначеної цією організацією; у таких випадках команда з перегляду забезпечить, щоб постачальник послуг був поінформований про таке передавання. Команда з перегляду повинна вести облік усіх переданих справ. Інформацію про кількість та тематику таких справ слід надавати уповноваженому з проведення розслідування через узгоджені проміжки часу.
Комісія з перегляду буде офіційно повідомляти NUH та NHS England про основні висновки раз на два місяці. Це допоможе NUH постійно накопичувати досвід та підвищувати рівень безпеки й якості пологової допомоги (у разі необхідності вдосконалюючи чинний план покращення діяльності медичного об’єднання).
У випадках, коли до перегляду включені справи, а окремі елементи медичного обслуговування надавалися іншими організаціями, крім NUH, група з перегляду може визнати за необхідне врахувати медичне обслуговування, надане іншими організаціями, в рамках процесу перегляду і, відповідно, може запросити у цих організацій відповідні медичні картки, якщо це має місце.
Якість медичної допомоги, що надається цими організаціями, не буде оцінюватися групою з перегляду. Однак, щоб забезпечити обмін досвідом та внесення необхідних покращень, про будь-які питання чи зауваження, виявлені групою з проведення огляду щодо медичної допомоги, що надається організаціями, крім NUH, голова групи з проведення огляду повідомить головну медсестру та медичного директора організації, регіональну головну медсестру та представника SRO в NHS England.
Це дозволить організації вирішити ці питання, зокрема зв’язатися з родиною відповідно до зобов’язань щодо «Обов’язку відвертості»; нагляд здійснюватиме регіональна головна медсестра, яка звітуватиме перед спеціальним уповноваженим (SRO) про вжиті належні та своєчасні заходи.
Відгуки родичів щодо неонатальної допомоги в NUH будуть надані таким самим чином, як і у всіх інших випадках, включених до цього огляду.
Оскільки перегляд зосереджений на медичній допомозі, що надається NUH, будь-які виявлені питання чи проблеми, пов’язані з медичною допомогою, що надається іншими організаціями, крім NUH, можуть бути включені до звіту про перегляд; однак назви цих організацій не будуть вказані.
Взаємодія з сім’ями, які брали участь у попередньому огляді
Сім’ям, які вже брали участь у попередньому огляді, буде запропоновано можливість долучитися до огляду Донни Окенден, якщо вони цього бажають.
У тих випадках, коли сім’ї вже брали участь у «засіданні для вислуховування» або надавали інформацію в рамках попереднього перегляду, їх попросять надати дозвіл на передачу цієї інформації до поточного перегляду.
Сім’ї можуть висловити бажання знову поспілкуватися з командою Донни Окенден або відмовитися від участі в цьому незалежному перегляді. Рішення кожної окремої сім’ї буде поважатися.
Донна Окенден та її команда докладуть усіх зусиль, щоб зв’язатися з сім’ями, які брали участь у попередньому перегляді, та залучити їх до співпраці.
Сім’ям також буде надано інформацію про послуги з надання допомоги з урахуванням травматичного досвіду, і їх можна буде скерувати до таких служб, якщо вони цього потребуватимуть.
Підтримка сімей
Місцева служба Національної служби охорони здоров’я (NHS) забезпечить, щоб сім’ї, які беруть участь у цьому огляді, протягом усього його терміну, а також під час процесів збору відгуків від сімей та завершення огляду, продовжували отримувати спеціалізовану психологічну підтримку, що відповідає їхнім культурним особливостям, а також щоб у разі необхідності їх згодом було переведено до загальнодоступних служб, які відповідатимуть за надання постійної підтримки.
Підтримка персоналу
Команда, що проводить перевірку, відповідатиме за налагодження зв’язків із нинішніми та колишніми співробітниками NUH, яким Фонд надаватиме відповідну підтримку. У ході перевірки буде забезпечено наявність належних механізмів підтримки, щоб заохотити цих співробітників вільно та без побоювань висловлювати свої думки та ділитися досвідом.
Методи роботи
Ресурси
Комісія з перегляду узгодить з NHS England фінансовий план на період проведення перегляду на основі офіційної письмової угоди між NHS England та головою комісії щодо фінансування.
Голова комісії з перегляду проконсультується з NHS England до того, як комісія з перегляду укладатиме будь-які договірні домовленості. Усі договірні домовленості повинні бути визнані NHS England такими, що відповідають Рамкам закупівель NHS.
Обмін інформацією та управління
Комісія з перегляду підтримуватиме регулярний контакт з NHS England через свого спонсора та його команду. У разі виявлення командою незалежного перегляду проблемних питань, пов’язаних із поточною безпекою пацієнтів у пологових службах NUH, вона якнайшвидше зв’яжеться з командою спонсора та керівництвом NUH, щоб забезпечити вжиття заходів для вирішення цих питань.
Очікується, що всі відповідні організації та регуляторні органи Національної служби охорони здоров’я (NHS) співпрацюватимуть із комісією з перегляду відповідно до загальноприйнятої професійної практики, зокрема надаватимуть документацію на запит команди комісії з перегляду. Якщо голова комісії з перегляду матиме будь-які суттєві зауваження щодо відмови від співпраці, які не вдасться вирішити, це питання буде передано на розгляд команді спонсора.
Включення окремих випадків до огляду відбуватиметься за принципом «відмови від участі». У родин не вимагатиметься явної згоди на передачу їхніх даних трастом групі, що проводить огляд. Натомість інформація щодо окремих випадків буде включена до огляду, якщо родини явно не заявили, що не бажають брати участь у процесі огляду.
У випадках, коли сім’ї вирішили відмовитися від участі в процесі, їхні особисті дані могли бути надані Комісії з перегляду з метою інформування цих сімей про процедуру відмови, але після того, як сім’ї відмовилися від участі, їхня інформація не буде включена до Комісії з перегляду, за винятком випадків, коли в інтересах суспільства може бути розглянута мінімальна кількість інформації, що міститься в корпоративних документах NUH.
Усі записи та дані, пов’язані з Переглядом, оброблятимуться відповідно до укладених угод про обмін інформацією. У рамках Перегляду будуть запроваджені політики управління інформацією та захисту персональних даних, у яких буде визначено підхід до управління інформацією, що відповідає законодавству у сфері інформації.
Ці політики передбачатимуть підхід до управління інформацією та документацією після завершення Перегляду, який повинен враховувати розслідування в рамках операції «Перт» та будь-які запити чи вказівки, що можуть надійти в рамках цього розслідування стосовно зберігання та/або розкриття документації та інформації.
Оприлюднення результатів
У разі якщо група з проведення перевірки запропонує включити до остаточного звіту будь-яку суттєву критику щодо окремих осіб або організацій, вона повідомить про це відповідних осіб та організації й надасть їм своєчасну можливість відповісти на таку запропоновану критику до підготовки остаточного звіту. Уся така інформація буде анонімізована або псевдонімізована.
Конкретний процес, відомий як «максвелізація», та терміни його проведення будуть узгоджені між представником NHS England SRO та головою Незалежної комісії з перегляду після отримання відповідних професійних рекомендацій. Перед публікацією родини та персонал матимуть можливість ознайомитися з псевдонімізованими «віньєтками» або уривками з інтерв’ю, що стосуються їхньої справи, та надати свої зауваження щодо них. Якщо родини або персонал відмовляться від включення «своїх» уривків, їхнє рішення буде поважатися.
Опублікуванню остаточного звіту (включно з підсумковим викладом у доступній формі) передуватиме спільне інформування сімей, NUH, Міністерства охорони здоров’я та соціального забезпечення (DHSC) та Національної служби охорони здоров’я Англії (NHS England) у терміни, що будуть узгоджені, щоб вони були обізнані зі змістом звіту, який буде опубліковано.
Посилання на публікацію: PRN00847
Дата публікації: 28 вересня 2023 року
Дата останнього оновлення: 22 липня 2025 р.