Términos de referencia
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Versión 3, julio de 2025
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Antecedentes
Esta revisión se ha puesto en marcha a raíz de las importantes preocupaciones planteadas sobre la calidad y la seguridad de los servicios de maternidad del Nottingham University Hospitals NHS Trust (NUH), así como de las inquietudes de las familias de la zona. Esta revisión sustituye a otra anterior, dirigida a nivel regional, después de que algunas familias expresaran sus preocupaciones y presentaran sus alegaciones al secretario de Estado de Sanidad y Asistencia Social.
Esta revisión, encargada a nivel nacional, se centrará en identificar los aspectos que suscitan preocupación en la atención materna del NUH y proporcionará información y recomendará medidas para ayudar a mejorar la seguridad, la calidad y la equidad de dicha atención, así como la gestión de las inquietudes que planteen las mujeres, sus familias o los miembros del personal en el NUH.
El informe de la Comisión de Calidad Asistencial (RX1RA Queen’s Medical Centre – 20/05/2022 [002]y RX1CC Nottingham City Hospital – 20/05/2022 [002]), que ponía de manifiesto las deficiencias de los servicios de maternidad que se prestan actualmente a la comunidad local, se tiene en cuenta para respaldar la necesidad de una revisión en este momento.
Gobernanza
La revisión ha sido encargada por el equipo nacional del NHS de Inglaterra, y su patrocinador y responsable principal (SRO) es el director general de enfermería (CNO), que recibirá informes periódicos (bimensuales) del presidente de la revisión. El director regional del NHS South East, como responsable ejecutivo, apoyará al SRO. Esta revisión sustituye a la que se encargó a nivel regional, cuyo trabajo finalizó el 10 de junio de 2022.
La revisión estará dirigida por una presidenta independiente, Donna Ockenden, y contará con el apoyo de un equipo de revisión más amplio formado por:
- un equipo administrativo
- un equipo multidisciplinar y diverso de expertos clínicos y en gestión
- asesoramiento jurídico independiente a través del Marco de Contratación del NHS
- expertos en investigación y evidencia, como por ejemplo un académico, una comadrona, un médico o una enfermera
En el día a día, la Comisión de Revisión colaborará con la dirección de la CNO del NHS de Inglaterra.
Plazo y duración
La revisión comenzó el 1 de septiembre de 2022, tras un trabajo preparatorio que incluyó la elaboración de los términos de referencia (ToR) y el contacto inicial con las familias y el NUH a partir de junio de 2022.
Las conclusiones y recomendaciones se compartirán con el NUH a medida que vayan surgiendo, para que se puedan tomar medidas rápidas que mejoren la seguridad de la atención materna.
El único y definitivo informe se publicará y se presentará a las familias, al NUH, al DHSC y al NHS England a más tardar el martes 30 de junio de 2026. No habrá ninguna prórroga más de esta fecha.
Clasificación de los casos y comentarios de las familias
La atención clínica en los casos que examine el equipo de revisión se clasificará mediante un sistema de puntuación establecido (véase la tabla siguiente) desarrollado por la Investigación Confidencial sobre Mortinatalidad y Mortalidad Infantil (CESDI).
El objetivo de la revisión sigue siendo garantizar que se aprenda, se actúe y se introduzcan mejoras a tiempo en la seguridad y la calidad de la atención materna que se presta. La puntuación de la calidad de la atención no constituye por sí sola una base para determinar si ha habido negligencia clínica.
Los procesos existentes, entre los que se incluyen, entre otros, las investigaciones forenses y las investigaciones de la Dirección de Investigación de Seguridad Sanitaria (HSIB), pueden llegar a conclusiones diferentes a las del Equipo de Revisión Independiente.
Tabla 1: Clasificación CESDI
| Grado | Descripción resumida de la atención | Descripción detallada de la atención |
| 0 | Adecuada | Atención adecuada, acorde con las mejores prácticas de la época |
| 1 | Pequeños problemas | La atención podría haber sido mejor, pero un tratamiento diferente no habría cambiado el resultado |
| 2 | Motivos de preocupación importantes | Atención médica que no ha sido la mejor posible y en la que un enfoque diferente podría haber cambiado el resultado |
| 3 | Principales motivos de preocupación | Atención médica que no ha sido la mejor posible, en la que cabría esperar razonablemente que un tratamiento diferente hubiera influido en el resultado |
La recogida de comentarios de las familias se completará en un plazo de 6 meses a partir de la publicación del informe, y a más tardar el 31 de diciembre de 2026. El cierre de la revisión también se llevará a cabo en un plazo de 6 meses a partir de la publicación del informe y se completará lo antes posible una vez finalizada la recogida de comentarios de las familias.
Al dar por concluida la revisión, hay que tener en cuenta cualquier solicitud o instrucción de la investigación de la Operación Perth en lo que respecta a la conservación y/o divulgación de la documentación y la información que obran en poder de la revisión.
Ámbito de aplicación
La Revisión analizará los casos ocurridos entre el 1 de abril de 2012 y el 31 de mayo de 2025, ambos inclusive, siempre que se cumplan los criterios de la Revisión (descritos en la sección «Metodología»).
El equipo de revisión confirmará al NUH y al NHS England el número total de casos que se incluirán en la revisión antes del jueves 31 de julio de 2025. Este plazo permitirá al equipo de revisión ponerse en contacto con las familias afectadas, dándoles la opción de excluirse si así lo desean.
Los incidentes que se produzcan después del 31 de mayo de 2025 no se incluirán en la revisión. Dichos incidentes se registrarán y se gestionarán de acuerdo con los requisitos de las políticas nacionales y locales, incluyendo, entre otros, la política y el plan de respuesta ante incidentes relacionados con la seguridad del paciente (PSIRF).
Los casos incluidos en el ámbito de la revisión serán aquellos incidentes clínicos en los que las madres y/o los bebés hayan sufrido daños graves o la muerte (el término «daños graves» se definirá y acordará). La revisión expondrá de forma clara y concisa al NUH cuáles han sido los fallos en la atención materna durante el periodo objeto de la revisión en relación con:
- atención clínica
- gestión, notificación e investigación de incidentes y respuesta a las familias
- el liderazgo y la cultura organizativa, incluyendo la participación y el bienestar del personal, así como la gestión de las denuncias del personal y la consideración de las Normas locales de igualdad racial en la plantilla (WRES) y otros datos sobre la plantilla
- el análisis de la contratación y la supervisión de los servicios de maternidad, así como de cualquier medida adoptada para mejorar la seguridad de dichos servicios por parte del entonces consorcio de atención primaria (PCT) o grupo clínico de contratación (CCG), o de otros organismos externos
La revisión analizará si el NUH ha contado, y sigue contando, con mecanismos sólidos de gobernanza y supervisión para garantizar que se identifiquen, se extraigan lecciones y se tomen las medidas adecuadas en relación con los temas que surgen de los incidentes, las quejas y las inquietudes sobre la atención materna en todos los niveles del centro, tanto por parte de los pacientes como de las familias y del personal (actual o antiguo).
Metodología
El método para identificar los casos se basará en el enfoque de «libro abierto», tal y como se utilizó en la revisión de los servicios de maternidad del Shrewsbury and Telford Hospital NHS Trust, en las siguientes 5 categorías:
- Mortinatos a partir de las 24 semanas de gestación.
- Muertes neonatales a partir de las 24 semanas de gestación que se produzcan hasta los 28 días de vida; el equipo de revisión también tendrá en cuenta los informes de incidentes graves neonatales y los «never events» neonatales.
- Bebés a los que se les haya diagnosticado encefalopatía hipóxico-isquémica (grado 2 y 3) y otras lesiones hipóxicas importantes
- Muerte materna hasta los 42 días después del parto.
- Los daños graves a la madre incluyen casos como:
- todos los ingresos inesperados en la UCI que requieran ventilación
- hemorragia obstétrica grave —por ejemplo, casos en los que la pérdida de sangre supera los 3,5 l—
- histerectomía periparto y otras intervenciones quirúrgicas importantes derivadas del parto
- casos de eclampsia
- casos clínicamente significativos de embolia pulmonar que requieran tratamiento adicional
La revisión analizará la gobernanza y las lecciones aprendidas de los casos mediante:
- escuchar las experiencias de las familias, incluidas las de personas de distintos orígenes étnicos, e identificar temas comunes
- analizar las conclusiones para la práctica clínica actual, junto con cualquier relación con los temas comunes en las experiencias de las familias y la atención clínica prestada
- asegurarse de que los casos analizados sean adecuados y reflejen la composición demográfica local, para garantizar que las lecciones y los aprendizajes para el NUH reflejen la experiencia de las familias, el personal y todos los sectores de las comunidades locales de Nottingham
La revisión se pondrá en contacto con:
- familias, incluidas aquellas de orígenes diversos que sean representativas de la población local
- personal actual y antiguo de una amplia variedad de orígenes culturales y profesionales
- partes interesadas locales, regionales y nacionales
- organismos reguladores profesionales
La revisión analizará las prácticas clínicas más recientes en materia de atención materna del NHS, así como las directrices locales y nacionales disponibles, para identificar áreas de aprendizaje para el NUH de cara al futuro. Los casos se analizarán teniendo en cuenta las políticas y directrices locales y nacionales vigentes en el momento del incidente o del caso.
Si durante la revisión se detectan problemas que requieran remitirlos a un organismo profesional competente, el equipo de revisión debería, en primer lugar, plantear la cuestión al proveedor (si se trata de un médico, hay que planteársela a su responsable y al proveedor).
El equipo de revisión también puede decidir remitir el asunto directamente al organismo profesional (organismo regulador), siguiendo el procedimiento establecido por este; en esos casos, el equipo de revisión se asegurará de que el proveedor esté al corriente de dicha remisión. El equipo de revisión debería llevar un registro de todas las remisiones realizadas. El número y los temas que surjan deberían comunicarse al responsable de la investigación a intervalos acordados.
La revisión compartirá oficialmente sus conclusiones principales con el NUH y el NHS de Inglaterra cada dos meses. Esto ayudará al NUH a aprender continuamente y a mejorar la seguridad y la calidad de la atención materna (reforzando el plan de mejora actual del centro cuando sea necesario).
Cuando en la revisión se incluyan casos en los que la atención haya sido prestada por organizaciones distintas del NUH, el equipo de revisión podría considerar necesario tener en cuenta la atención prestada por esas otras organizaciones como parte del proceso de revisión y, por lo tanto, podría solicitarles las historias clínicas pertinentes, si fuera el caso.
El equipo de revisión no calificará la atención prestada por estas organizaciones. Sin embargo, para garantizar que se compartan las experiencias y se introduzcan mejoras donde sea necesario, cualquier tema o inquietud que el equipo de revisión identifique sobre la atención prestada por organizaciones distintas del NUH será comunicado por el presidente del equipo de revisión a la jefa de enfermería y al director médico de la organización, a la jefa regional de enfermería y al SRO del NHS England.
Esto permitirá a la organización abordar los problemas, lo que incluye ponerse en contacto con la familia de acuerdo con las obligaciones del «Deber de franqueza»; la supervisión correrá a cargo de la jefa de enfermería regional, que informará al SRO sobre las medidas adecuadas y oportunas que se hayan tomado.
Los comentarios de la familia sobre la atención neonatal en el NUH se transmitirán de la misma forma que en todos los casos incluidos en la revisión.
Dado que la revisión se centra en la atención prestada por el NUH, cualquier tema o inquietud de este tipo que se identifique y que esté relacionado con la atención prestada por otras organizaciones distintas del NUH puede formar parte del informe de la revisión; sin embargo, no se identificará a dichas organizaciones.
Participación de las familias que se unieron a la revisión anterior
A las familias que ya hayan participado en la revisión anterior se les ofrecerá la oportunidad de participar en la revisión de Donna Ockenden si así lo desean.
En los casos en que las familias ya hayan asistido a una «sesión de escucha» o hayan compartido información con la primera revisión, se les pedirá permiso para que esa información se comparta con la revisión actual.
Puede que las familias quieran volver a hablar con el equipo de Donna Ockenden o que prefieran no participar en esta revisión independiente. Se respetará la decisión de cada familia.
Donna Ockenden y su equipo harán todo lo posible por ponerse en contacto y colaborar con las familias que participaron en la revisión anterior.
Además, se orientará a las familias y se les derivará a servicios de atención especializados en traumas, si lo necesitan.
Apoyo a las familias
El NHS local se asegurará de que las familias que forman parte de esta revisión sigan teniendo acceso a apoyo psicológico especializado y culturalmente adecuado durante todo el proceso, así como durante las fases de recogida de opiniones de las familias y de cierre del proceso, y de que, cuando sea necesario, se les derive posteriormente a los servicios generales, que se encargarán de proporcionarles apoyo continuo.
Apoyo al personal
El equipo de revisión se encargará de gestionar la coordinación con los miembros del personal del NUH, tanto actuales como antiguos, a quienes la Fundación les proporcionará el apoyo adecuado. La revisión garantizará que existan mecanismos de apoyo adecuados para animar a estos miembros del personal a expresar sus puntos de vista y experiencias libremente y sin miedo.
Formas de trabajar
Recursos
La revisión acordará un plan financiero para toda su duración con el NHS England, basado en un acuerdo formal por escrito entre el NHS England y el presidente sobre la dotación de recursos.
El presidente de la revisión consultará con el NHS England antes de que la revisión establezca cualquier acuerdo contractual. Todos los acuerdos contractuales deberán haber sido considerados conformes con el Marco de Contratación del NHS por parte del NHS England.
Intercambio de información y gobernanza
La revisión se mantendrá en contacto regular con el NHS England a través de su patrocinador y su equipo. Si el equipo de revisión independiente detecta aspectos preocupantes relacionados con la seguridad actual de los pacientes en los servicios de maternidad del NUH, se pondrá en contacto con el equipo del patrocinador y con el equipo directivo del NUH lo antes posible para que se puedan tomar medidas para resolver los problemas.
Se espera que todas las organizaciones y organismos reguladores pertinentes del NHS cooperen con la revisión, tal y como es habitual en la práctica profesional, lo que incluye facilitar la documentación que solicite el equipo de revisión cuando sea necesario. Si el presidente de la revisión tiene alguna cuestión importante relacionada con la falta de cooperación que no se pueda resolver, se remitirá al equipo del promotor.
La inclusión de casos concretos en la revisión se basará en una metodología de «exclusión voluntaria». No se pedirá el consentimiento explícito de las familias para que la Fundación comparta su información con el equipo de revisión. En su lugar, la información relativa a los casos concretos se incluirá en la revisión siempre que las familias no hayan manifestado explícitamente que no desean participar en el proceso de revisión.
En los casos en que las familias hayan decidido excluirse del proceso, es posible que se hayan facilitado sus datos personales a la Revisión con el fin de informarles sobre el proceso de exclusión; sin embargo, una vez que las familias se hayan excluido, su información no se incluirá en la Revisión, salvo en los casos en que, por interés público, se considere necesario incluir una cantidad mínima de información cuando esta figure en los documentos corporativos del NUH.
Todos los registros y datos relacionados con la Revisión se tratarán de acuerdo con los acuerdos de intercambio de información que se hayan establecido. La Revisión contará con políticas de gestión de la información y de privacidad que definirán el enfoque que seguirá para gestionar la información, de conformidad con la legislación vigente en materia de información.
Las políticas incluirán el enfoque para gestionar la información y la documentación una vez finalizada la revisión, que deberá tener en cuenta la investigación de la Operación Perth y cualquier solicitud o instrucción derivada de dicha investigación que se pueda recibir en relación con la conservación y/o divulgación de documentación e información.
Publicación de las conclusiones
En caso de que el equipo de revisión proponga incluir en el informe final alguna crítica significativa dirigida a personas u organizaciones, el equipo de revisión se lo notificará a dichas personas y organizaciones y les dará la oportunidad de responder a dicha crítica antes de que se elabore el informe final. Toda esa información se tratará de forma anónima o se pseudonimizará.
El proceso concreto, conocido como «Maxwellización», y los plazos que se aplicarán se acordarán entre el SRO del NHS de Inglaterra y el presidente de la Revisión Independiente, tras recibir el asesoramiento profesional adecuado. Antes de la publicación, las familias y el personal tendrán la oportunidad de ver y dar su opinión sobre «viñetas» seudonimizadas o extractos de entrevistas relacionadas con su caso. Si las familias o el personal no quieren que se incluya «su» extracto, se respetará su decisión.
Antes de publicar el informe final (que incluirá un resumen de fácil lectura), se informará conjuntamente a las familias, al NUH, al DHSC y al NHS England en un plazo que se acordará, para que conozcan el contenido del informe que se va a publicar.
Referencia de la publicación: PRN00847
Fecha de publicación: 28 de septiembre de 2023
Última actualización: 22 de julio de 2025