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Versión 1, 28 de septiembre de 2026
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Revisión independiente de los servicios de maternidad y neonatología del Leeds Teaching Hospitals NHS Trust: términos de referencia
Términos de referencia para la investigación independiente sobre los servicios de maternidad y neonatología del Leeds Teaching Hospitals NHS Trust.
Detalles
El 20 de octubre de 2025, el Gobierno anunció una investigación independiente sobre los servicios de maternidad y neonatología del Leeds Teaching Hospitals NHS Trust (LTHT). Tras consultar con las familias afectadas, el 10 de marzo de 2026 se nombró a Donna Ockenden presidenta independiente de la investigación.
La investigación abarcará la atención materna y neonatal desde el 1 de enero de 2011 hasta el 31 de marzo de 2028, ambos inclusive, incluyendo los casos en los que las madres y los bebés hayan sufrido daños graves o hayan fallecido mientras estaban bajo el cuidado del LTHT.
Los términos de referencia se han elaborado con la estrecha participación de las familias afectadas de Leeds. El informe final se publicará en 2029.
Revisión independiente de los servicios de maternidad y neonatología del Leeds Teaching Hospitals NHS Trust: términos de referencia
Objetivo
El 20 de octubre de 2025, el entonces secretario de Estado anunció la decisión de encargar un estudio independiente (el «estudio») sobre los servicios de maternidad y neonatología del Leeds Teaching Hospitals NHS Trust (LTHT). Esto se debió a:
- El LTHT tiene una de las tasas más altas de mortalidad perinatal ampliada
- escuchando las experiencias de las familias
- la calificación de «insuficiente» en el último informe de la Comisión de Calidad Asistencial (CQC)
El objetivo es evaluar la atención que han recibido las mujeres, los bebés y las familias en el ámbito de la maternidad y la neonatología, detectar posibles deficiencias y recomendar medidas de mejora. Para mayor claridad y coherencia, cuando en este documento se habla de «mujeres», se hace referencia tanto a las mujeres como a todas las personas que dan a luz, incluidas aquellas que no se identifican como mujeres.
Durante el periodo de tiempo establecido, se revisarán la gobernanza y el liderazgo del fideicomiso, así como hasta qué punto los organismos reguladores estaban al corriente de los problemas, para determinar si la respuesta regulatoria fue suficiente.
Objetivos
Los objetivos de la revisión son:
- identificar los aspectos que suscitan preocupación en la atención materna y neonatal, incluyendo la claridad en cuanto a las líneas de responsabilidad y las personas encargadas de la toma de decisiones en el LTHT, así como la supervisión reguladora correspondiente
- ofrecer aprendizaje oportuno y comunicar las medidas recomendadas para ayudar a mejorar la seguridad, la calidad y la equidad de la atención materna y neonatal en el LTHT
- garantizar la rendición de cuentas y dar respuestas claras a las familias. Esto se logrará revisando cada caso con un equipo de profesionales clínicos multidisciplinares y ofreciendo comentarios personalizados tras la publicación del informe
- evaluar la eficacia de la gobernanza y el liderazgo de LTHT, determinar en qué medida se conocen los aspectos normativos relacionados con estas cuestiones y valorar la idoneidad y eficacia de la respuesta normativa durante el periodo analizado
- evaluar cómo se gestionan las inquietudes en LTHT cuando las plantean las mujeres y/o sus familias y los miembros del personal
Gobernanza
La revisión ha sido encargada por el Departamento de Salud y Asistencia Social (DHSC). El patrocinador del DHSC y el responsable principal (SRO) es el director de políticas de maternidad. La revisión estará dirigida por una presidenta independiente, Donna Ockenden (la «presidenta»), que se encargará de llevarla a cabo tal y como se describe en estos términos de referencia.
La presidenta contará con el apoyo de:
- un equipo central de administración y gestión de programas
- un equipo multidisciplinar de expertos clínicos y en gobernanza
- expertos en participación
- asesores jurídicos independientes
- expertos en investigación y datos empíricos
- expertos en participación de la comunidad local en toda la zona de influencia del LTHT, como organizaciones de voluntariado, comunitarias y de empresas sociales
El presidente se reunirá mensualmente con el SRO del DHSC para tratar los siguientes temas:
- avances respecto a los indicadores clave de rendimiento y los hitos acordados
- riesgos y problemas
- presupuesto y gastos
El presidente también compartirá formalmente las conclusiones clave con el DHSC, el LTHT y los equipos regionales y nacionales del NHS England cada dos meses, a través de un proceso de «aprendizaje y mejora». Encontrarás más información sobre este proceso en la sección «Conclusiones preliminares» que aparece más abajo.
El DHSC acordará con la presidencia un presupuesto y un plan financiero que garanticen una dotación de recursos adecuada.
El presidente consultará con el DHSC antes de que el equipo de revisión establezca cualquier acuerdo contractual. Esto garantizará una buena relación calidad-precio y que todos los acuerdos contractuales cumplan con el marco de contratación pública del DHSC.
Se espera que todo el personal actual y antiguo del NHS, así como las organizaciones pertinentes del NHS y los organismos reguladores, cooperen con la revisión, tal y como dicta la práctica profesional habitual, lo que incluye facilitar la documentación que te pida el equipo de revisión cuando te la soliciten. Se espera que los funcionarios públicos y las autoridades públicas participen en la revisión como si se les aplicara el deber de franqueza y colaboración establecido en el apartado 2(1) del Proyecto de Ley de Cargos Públicos (Responsabilidad) vigente en la fecha de estos términos de referencia. Una vez que se apruebe el Proyecto de Ley de Cargos Públicos (Responsabilidad) y entren en vigor las disposiciones pertinentes, se espera que los funcionarios y las autoridades públicas cumplan con el deber de franqueza y colaboración tal y como les exija la ley. Si el presidente tiene algún problema importante relacionado con la falta de cooperación que no se pueda resolver, se remitirá al equipo patrocinador del DHSC.
Si el equipo de revisión detecta aspectos preocupantes relacionados con la seguridad actual de los pacientes en los servicios de maternidad y neonatología de LTHT, el presidente:
- remitir el asunto a LTHT y, cuando sea necesario, al organismo correspondiente (por ejemplo, la CQC, el Consejo Médico General (GMC) o el Consejo de Enfermería y Obstetricia (NMC)) mediante un proceso acordado que permita tomar medidas para resolver los problemas
- informar al equipo de tutoría del DHSC al mismo tiempo
Plazo
La colaboración con las familias y el LTHT empezó el 1 de abril de 2026. Las reuniones con las familias comenzaron en julio de 2026 y las revisiones de los casos empezarán en noviembre de 2026.
Las conclusiones y las medidas recomendadas se compartirán con LTHT, el DHSC y el NHS de Inglaterra a medida que vayan surgiendo durante la revisión, para que se puedan tomar medidas rápidas que mejoren la seguridad y la calidad de la atención materna y neonatal.
El informe final se presentará a las familias, a LTHT y al DHSC (como responsables de la revisión) y se publicará a más tardar el 31 de marzo de 2029. No se prevé ninguna prórroga de esta fecha.
El contacto con las familias para recabar sus comentarios finales y otras tareas necesarias para dar por concluida la revisión se completará en un plazo de 6 meses a partir de la publicación del informe (septiembre de 2029).
Ámbito de aplicación
La revisión analizará la atención materna y neonatal desde el 1 de enero de 2011 hasta el 31 de marzo de 2028, ambos inclusive, en los casos en que las madres y los bebés hayan sufrido daños graves o hayan fallecido mientras estaban bajo el cuidado de LTHT. El periodo comprendido entre el 1 de enero de 2011 y el 31 de diciembre de 2014 se incluirá por «opt-in», y a partir del 1 de enero de 2015, por «opt-out».
Las familias cuyo caso no vaya a ser revisado porque no cumplen los criterios pueden ponerse en contacto con el equipo de revisión. Para poder tener en cuenta una amplia variedad de experiencias relacionadas con la atención perinatal, estas se registrarán como «experiencias de maternidad» en un capítulo independiente del informe final.
Las ocho categorías de daños graves o fallecimientos que analizará la revisión son:
- mortinatos a partir de las 24 semanas de gestación
- muertes neonatales a partir de las 22 semanas de gestación en la unidad de neonatología, y los bebés que reciben el alta y fallecen en los 28 días siguientes al nacimiento. El equipo de revisión llevará a cabo un análisis exhaustivo de los «never events» neonatales de los bebés, los incidentes graves de alto nivel y revisará la documentación del Marco de Respuesta ante Incidentes de Seguridad del Paciente (PSIRF) o de la Herramienta de Revisión de Mortalidad Perinatal (PMRT). Esto se aplica a todos los bebés atendidos en el LTHT, independientemente de si nacieron allí o no.
- bebés a los que se les ha diagnosticado encefalopatía hipóxico-isquémica (grado 2 y 3) y que recibieron atención en la unidad de neonatología; tras analizar los informes o estudios existentes, a los que se hará referencia como punto de partida para un análisis más detallado
- bebés ingresados en la unidad neonatal con hipoglucemia significativa
- bebés ingresados en la unidad neonatal con ictericia nuclear
- muerte materna durante el embarazo o en los 42 días (6 semanas) siguientes al final del embarazo, por cualquier causa relacionada con el embarazo o su gestión, o agravada por ellos, excluyendo las causas accidentales o fortuitas
- muerte materna por suicidio durante el embarazo o en el plazo de un año desde que terminó el embarazo
- daños graves a la madre, como por ejemplo:
- todas las admisiones inesperadas en cuidados intensivos
- hemorragia obstétrica grave, en la que la pérdida de sangre supera los 2,0 litros o requiere una transfusión de sangre
- histerectomía periparto no programada y otras intervenciones quirúrgicas importantes derivadas del episodio de maternidad
- eclampsia
- sepsis
- embolia pulmonar
- desgarros de cuarto grado
- ingreso de mujeres por motivos relacionados con la salud mental en una unidad psiquiátrica durante el embarazo o en los 42 días siguientes al final del embarazo
La revisión analizará si LTHT ha contado, y sigue contando, con mecanismos sólidos de gobernanza y supervisión para garantizar que se identifiquen, se extraigan lecciones y se tomen medidas adecuadas en relación con los temas que surgen de los incidentes, las quejas y las inquietudes sobre la atención materna y neonatal. Esto incluye la atención post mortem de madres y bebés en el depósito de cadáveres y los servicios de atención post mortem asociados en todos los centros del consorcio. Esto abarcará:
- escuchar a las mujeres y a las familias
- precisión, transparencia y eficacia en la notificación de incidentes, la investigación y la respuesta a las familias
- el liderazgo y la cultura organizativa, incluyendo las opiniones del personal (actual y antiguo) y su bienestar, las respuestas a las denuncias del personal, y la consideración de las normas locales de igualdad racial en el ámbito laboral (WRES) y otros datos sobre la plantilla
- la contratación y supervisión de los servicios de maternidad y neonatología, así como cualquier medida adoptada para mejorar la seguridad de los servicios de maternidad
- evaluar si se ha producido un fallo a la hora de escalar y remitir las preocupaciones, incluyendo la consideración de cuestiones como la jerarquía, la cultura y la priorización del parto normal
La presidencia tendrá en cuenta las medidas que se estén llevando a cabo a nivel nacional a la hora de formular recomendaciones.
Metodología
Enfoque de «exclusión voluntaria»
La inclusión de casos individuales en la revisión se basará en una metodología de «exclusión voluntaria» a partir del 1 de enero de 2015. Desde el 1 de enero de 2011 hasta el 31 de diciembre de 2014, habrá un proceso en el que las familias deberán dar su consentimiento de forma activa. Esto contará con el apoyo de una amplia participación de la comunidad y los medios de comunicación en toda la zona de influencia de LTHT.
A partir de enero de 2015, el enfoque de «exclusión voluntaria» significa que la atención recibida por todas las familias que cumplan los criterios de la revisión (véase «Ámbito de aplicación» más arriba) se incluirá en la revisión, a menos que la familia solicite lo contrario. El equipo de revisión se pondrá en contacto por escrito con todas las familias para darles instrucciones sobre cómo excluirse y el plazo en el que deben responder, en caso de que la familia quiera hacerlo.
Si las familias no se dan de baja, se incluirán automáticamente en la revisión. No se pedirá el consentimiento explícito de las familias para que LTHT comparta su información con el equipo de revisión.
En los casos en que las familias hayan decidido excluirse del proceso (y pueden hacerlo incluso mientras la revisión esté en marcha), su información no se incluirá en la revisión. En circunstancias limitadas y cuando sea de interés público, se podrá tener en cuenta una cantidad mínima de información, siempre que esta ya figure en los documentos corporativos de LTHT.
Todos los registros y datos relacionados con la revisión se tratarán de acuerdo con los acuerdos de intercambio de información establecidos. La revisión contará con políticas de gestión de la información y de privacidad que definirán el enfoque que se seguirá para gestionar la información de conformidad con la legislación vigente en materia de información. Estas políticas incluirán el enfoque que se adoptará para gestionar la información una vez finalizada la revisión.
Proceso de revisión
La revisión escuchará y colaborará con:
- mujeres y familias que han recibido atención materna y neonatal en el LTHT, incluidas aquellas de orígenes diversos que son representativas de la población local
- el personal actual y antiguo, procedente de una amplia variedad de entornos culturales y profesionales, y los estudiantes en prácticas en los servicios de maternidad y neonatología del LTHT
- las partes interesadas locales, regionales (incluida la matrona jefe regional, el obstetra jefe regional y las redes operativas regionales de atención neonatal) y nacionales
- los organismos reguladores profesionales (como la CQC, el GMC y el NMC) y los organismos encargados de llevar a cabo las investigaciones pertinentes (como las Investigaciones sobre Seguridad Materna y Neonatal (MNSI), el médico forense, el PMRT, el juez de instrucción de Su Majestad, las revisiones de fallecimientos infantiles relacionadas con muertes neonatales y NHS Resolution)
En la revisión se tendrán en cuenta:
- las últimas prácticas clínicas en materia de atención materna y neonatal del NHS
- las directrices locales y nacionales disponibles para identificar áreas de mejora para el LTHT de cara al futuro
- todas las revisiones internas y externas anteriores de los servicios de maternidad y neonatología de LTHT, relevantes para el periodo que abarca esta revisión, las medidas o recomendaciones y los avances logrados en su aplicación
La atención se evaluará teniendo en cuenta las políticas y directrices locales y nacionales pertinentes vigentes en el momento del incidente o del caso.
La revisión también tendrá en cuenta las medidas adoptadas por los organismos reguladores profesionales en relación con los casos concretos que se estén analizando, para determinar si dichas medidas fueron suficientes para garantizar:
- rendición de cuentas
- cualquier medida reguladora
- la identificación de posibles lecciones que se puedan extraer
Conclusiones preliminares
La revisión compartirá oficialmente las conclusiones clave con el DHSC, el LTHT y el NHS England cada dos meses. Esto ayudará al LTHT a aprender continuamente y a mejorar la seguridad y la calidad de la atención materna (reforzando el plan de mejora actual del consorcio cuando sea necesario). Además, garantizará que los resultados de esta revisión se tengan en cuenta y se compartan al mismo tiempo que el trabajo nacional más amplio sobre la atención materna y neonatal.
Para facilitar esto, se creará un grupo de aprendizaje y mejora. Se reunirá cada dos meses y lo presidirá el director general del DHSC responsable de la atención materna y neonatal, que también es el director general de enfermería de Inglaterra. Entre los miembros de este grupo también estarán la LTHT, el NHS de Inglaterra y cualquier otra organización relevante que el presidente del grupo considere oportuna (como los organismos nacionales de investigación).
Si durante la revisión se detectan problemas que requieran remitirlos a un organismo profesional competente, el equipo de revisión deberá remitir el asunto directamente a dicho organismo (organismo regulador) siguiendo el procedimiento establecido con él. En esos casos, el organismo regulador se asegurará de que el proveedor sea informado de esta remisión. El equipo de revisión debe llevar un registro de todas las remisiones realizadas. El número y los temas que surjan deben comunicarse al SRO del DHSC y al equipo de patrocinio a intervalos acordados.
Clasificación de los casos
La atención clínica a las madres, los bebés y las familias se basará en un sistema desarrollado por una anterior Investigación Confidencial sobre Mortinatalidad y Mortalidad Infantil (CESDI). Esto ayuda a entender cómo la atención prestada puede haber influido en los resultados para las familias afectadas. El sistema se describe en la tabla 1.
La puntuación de la calidad de la atención no constituye por sí sola una base para determinar si ha habido negligencia clínica. Hay que dejar esto claro a las familias para evitar confusiones.
Los procesos existentes —entre los que se incluyen, entre otros, las investigaciones forenses y las investigaciones llevadas a cabo por el Organismo de Investigación de Seguridad de los Servicios Sanitarios (HSSIB) (antes conocido como la División de Investigación de Seguridad Sanitaria) o por el MNSI— pueden llegar a conclusiones diferentes a las del equipo de revisión. El equipo de revisión se asegurará de que las familias lo sepan.
Tabla 1: definiciones de las calificaciones
| Grado | Descripción resumida de la atención | Descripción detallada de la atención |
| 0 | Adecuada | Atención adecuada, acorde con las mejores prácticas de la época |
| 1 | Pequeñas preocupaciones | La atención podría haberse mejorado, pero un tratamiento diferente no habría cambiado el resultado |
| 2 | Motivos de preocupación importantes | Atención subóptima en la que un tratamiento diferente podría haber cambiado el resultado |
| 3 | Preocupaciones graves | Atención subóptima en la que cabría esperar razonablemente que un tratamiento diferente hubiera influido en el resultado |
Atención prestada por organizaciones distintas de LTHT
Cuando se incluyan casos en la revisión y parte de la atención haya sido prestada por otras organizaciones distintas de LTHT, el equipo de revisión puede considerar necesario tener en cuenta la atención prestada por esa u otras organizaciones como parte del proceso de revisión y, por lo tanto, puede solicitar a dichas organizaciones las notas pertinentes del caso, si procede.
El equipo de evaluación no calificará la atención prestada por estas organizaciones. Sin embargo, para garantizar que se compartan las experiencias y se introduzcan mejoras donde sea necesario, cualquier tema o inquietud que el equipo de revisión detecte sobre la atención prestada por organizaciones distintas de LTHT será comunicado por el presidente a la jefa de enfermería y al director médico de la organización, a la jefa regional de enfermería y al responsable de la revisión (SRO) del DHSC.
Esto permitirá a la organización abordar los problemas, lo que incluye ponerse en contacto con la familia de acuerdo con las obligaciones derivadas del deber de franqueza. La supervisión correrá a cargo de la jefa regional de enfermería, que informará al SRO sobre las medidas adecuadas y oportunas que se hayan tomado.
Los comentarios de la familia sobre la atención neonatal en el LTHT se transmitirán de la misma forma que en el resto de casos incluidos en la revisión.
Dado que la revisión se centra en la atención prestada por LTHT, cualquier tema o inquietud que se identifique y que esté relacionado con la atención prestada por otras organizaciones distintas de LTHT podrá formar parte del informe de la revisión. Sin embargo, no se identificará a dichas organizaciones.
Apoyo
Apoyo a las familias
Teniendo en cuenta las experiencias traumáticas que han vivido las familias, el DHSC ha encargado un servicio de apoyo psicológico especializado, culturalmente adecuado y que tenga en cuenta el trauma, para las familias que participan en la revisión. El servicio estará disponible durante todo el proceso de revisión, incluidas las fases de comentarios de las familias y de cierre. En caso de que se necesite más apoyo psicológico, el servicio psicológico especializado contratará a las familias para facilitar su transición a los servicios generales, que se encargarán de proporcionarles atención continua.
Apoyo al personal
El equipo de revisión se encargará de gestionar la coordinación con los miembros del personal de LTHT, tanto actuales como antiguos, independientemente de sus funciones. LTHT proporcionará al equipo de revisión la información necesaria para que pueda orientar o dirigir al personal actual y antiguo de LTHT hacia los mecanismos de apoyo adecuados y disponibles. Estos mecanismos se pondrán en marcha para animar a los miembros del personal a expresar sus puntos de vista y experiencias libremente y sin miedo.
Publicación de las conclusiones
El equipo de revisión se pondrá en contacto con las personas y organizaciones mencionadas en el informe final y les dará la oportunidad de responder a cualquier crítica importante que se les haya formulado y que se proponga incluir en el informe final. El proceso concreto, conocido como «Maxwellización», y los plazos que se aplicarán se acordarán entre el SRO del DHSC y el presidente de la revisión, tras recibir el asesoramiento profesional adecuado. Antes de que se publique el informe final, las familias y el personal tendrán la oportunidad de ver y dar su opinión sobre «viñetas» seudonimizadas o fragmentos de entrevistas relacionados con sus casos. Si las familias o el personal no quieren que se incluya «su» fragmento, se respetará su decisión.
Antes de publicar el informe final (que incluirá un resumen de lectura fácil), se informará a las familias, al DHSC y a la LTHT en un plazo que se acordará, para que conozcan el contenido del informe que se va a publicar. El informe estará disponible para todo el mundo en GOV.UK.