Termos de Referência

Versão 1, 28 de setembro de 2026

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Análise independente dos serviços de maternidade e neonatologia no Leeds Teaching Hospitals NHS Trust: termos de referência

Termos de referência para a investigação independente sobre os serviços de maternidade e neonatologia do Leeds Teaching Hospitals NHS Trust.

Detalhes

A 20 de outubro de 2025, o governo anunciou uma avaliação independente dos serviços de maternidade e neonatologia do Leeds Teaching Hospitals NHS Trust (LTHT). Depois de consultar as famílias afetadas, a Donna Ockenden foi nomeada presidente independente da avaliação a 10 de março de 2026.

A análise vai abranger os cuidados de maternidade e neonatais desde 1 de janeiro de 2011 até 31 de março de 2028, inclusive, incluindo os casos em que as mães e os bebés sofreram danos graves ou faleceram enquanto estavam ao cuidado do LTHT.

Os termos de referência foram elaborados com a estreita participação das famílias de Leeds afetadas. O relatório final vai ser publicado em 2029.

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Análise independente dos serviços de maternidade e neonatologia no Leeds Teaching Hospitals NHS Trust: termos de referência

Objetivo

A 20 de outubro de 2025, o então Secretário de Estado anunciou a decisão de encomendar uma análise independente (a «análise») aos serviços de maternidade e neonatologia do Leeds Teaching Hospitals NHS Trust (LTHT). Isso deveu-se ao seguinte:

• A LTHT apresenta uma das taxas mais elevadas de mortalidade perinatal alargada
• ao ouvir as experiências das famílias
• a classificação de «inadequado» no último relatório da Care Quality Commission (CQC)

O objetivo é analisar os cuidados prestados às mulheres, aos bebés e às famílias num contexto de maternidade e neonatologia, identificar eventuais falhas e recomendar medidas de melhoria. Por uma questão de clareza e coerência, as referências a «mulheres» ao longo deste documento pretendem incluir mulheres e todas as pessoas que dão à luz, incluindo aquelas que não se identificam como mulheres.

Durante o período definido, a governação e a liderança do fundo, bem como o grau de conhecimento que as entidades reguladoras tinham das questões, serão analisados para determinar se a resposta regulatória foi suficiente.

Objetivos

Os objetivos da análise são:

• identificar áreas que suscitam preocupações nos cuidados de maternidade e neonatais, incluindo clareza quanto às linhas de responsabilidade e às pessoas responsáveis no processo de tomada de decisões no LTHT e na supervisão regulamentar associada
• proporcionar aprendizagem atempada e comunicar as ações recomendadas para ajudar a melhorar a segurança, a qualidade e a equidade dos cuidados de maternidade e neonatais no LTHT
• promover a responsabilização e dar respostas claras às famílias. Isto será conseguido através da análise de casos individuais por uma equipa de profissionais de saúde de várias especialidades e da prestação de feedback personalizado após a publicação do relatório
• avaliar a eficácia da governação e da liderança da LTHT, determinar o nível de conhecimento regulamentar sobre as questões e avaliar a adequação e a eficácia da resposta regulamentar durante o período em análise
• avaliar a forma como a LTHT lida com as preocupações quando estas são levantadas por mulheres e/ou pelas suas famílias e pelos membros do pessoal

Governação

A revisão foi encomendada pelo Departamento de Saúde e Assistência Social (DHSC). O patrocinador do DHSC e o responsável sénior (SRO) é o diretor de políticas de maternidade. A revisão será liderada por uma presidente independente, Donna Ockenden (a «presidente»), que é responsável pela execução da revisão, tal como descrito nestes termos de referência.

A presidente vai contar com o apoio de:

• uma equipa central de administração e gestão de programas
• uma equipa multidisciplinar de especialistas clínicos e em gestão
• especialistas em envolvimento
• consultores jurídicos independentes
• especialistas em investigação e dados
• especialistas em envolvimento da comunidade local em toda a área de influência do LTHT, como organizações de voluntariado, comunitárias e de empreendedorismo social

O presidente vai reunir-se mensalmente com o SRO do DHSC para discutir:

• progresso em relação aos indicadores-chave de desempenho e aos marcos acordados
• riscos e questões
• orçamento e despesas

O presidente também vai partilhar formalmente as principais conclusões com o DHSC, a LTHT e as equipas regionais e nacionais do NHS England de dois em dois meses, através de um processo de «aprendizagem e melhoria». Tens mais informações sobre este processo na secção «Conclusões preliminares» abaixo.

O DHSC vai acordar com o presidente um orçamento e um plano financeiro que garantam os recursos adequados.

O presidente vai consultar o DHSC antes de a equipa de revisão estabelecer quaisquer acordos contratuais. Isto vai garantir uma boa relação custo-benefício e que todos os acordos contratuais estejam em conformidade com o quadro de contratação pública do DHSC.

Espera-se que todos os funcionários atuais e antigos do NHS, as organizações relevantes do NHS e as entidades reguladoras cooperem com a revisão, tal como é prática profissional habitual, incluindo o fornecimento de documentação, sempre que solicitado pela equipa de revisão. Espera-se que os funcionários públicos e as autoridades públicas colaborem com a revisão como se o dever de franqueza e assistência previsto na cláusula 2(1) do Projeto de Lei dos Cargos Públicos (Responsabilização), na data destes termos de referência, fosse aplicável. Após a promulgação do Projeto de Lei sobre os Cargos Públicos (Responsabilização) e a entrada em vigor das disposições relevantes, espera-se que os funcionários públicos e as autoridades cumpram o dever de franqueza e colaboração, tal como lhes é aplicável por lei. Se o presidente tiver alguma questão significativa relacionada com a falta de cooperação que não possa ser resolvida, esta será encaminhada para a equipa de apoio do DHSC.

Se a equipa de avaliação identificar áreas que suscitam preocupações relacionadas com a segurança atual dos doentes nos serviços de maternidade e neonatologia do LTHT, o presidente irá:

• encaminhar para a LTHT e, se for o caso, para o organismo competente (por exemplo, a CQC, o Conselho Médico Geral (GMC) ou o Conselho de Enfermagem e Obstetrícia (NMC)), através de um processo acordado, para que sejam tomadas medidas para resolver as questões
• notificar, em paralelo, a equipa de apoio do DHSC

Calendário

O envolvimento com as famílias e a LTHT começou a 1 de abril de 2026. As reuniões com as famílias tiveram início em julho de 2026 e as análises dos casos vão começar em novembro de 2026.

As conclusões e as ações recomendadas serão partilhadas com a LTHT, o DHSC e o NHS England à medida que forem surgindo ao longo da revisão, para permitir uma ação rápida que melhore a segurança e a qualidade dos cuidados de maternidade e neonatais.

O relatório final vai ser apresentado às famílias, à LTHT e ao DHSC (na qualidade de responsáveis pela revisão) e vai ser publicado até 31 de março de 2029, inclusive. Não se prevêem prorrogações desta data.

O contacto com as famílias para recolher os comentários finais e outras tarefas necessárias para encerrar a revisão serão concluídas no prazo de 6 meses após a publicação do relatório (setembro de 2029).

Âmbito

A revisão vai analisar os cuidados de maternidade e neonatais desde 1 de janeiro de 2011 até 31 de março de 2028, inclusive, nos casos em que as mães e os bebés sofreram danos graves ou faleceram enquanto estavam ao cuidado do LTHT. O período de 1 de janeiro de 2011 a 31 de dezembro de 2014 será abrangido por «adesão voluntária», e a partir de 1 de janeiro de 2015 será por «exclusão voluntária».

As famílias cujos casos não venham a ser analisados por não cumprirem os critérios podem entrar em contacto com a comissão de revisão. Para permitir a análise de um leque alargado de experiências relacionadas com os cuidados perinatais, estas serão registadas como «experiências de maternidade» num capítulo à parte do relatório final.

As 8 categorias de danos graves ou morte que a revisão vai analisar são:

• natimortos a partir da 24.ª semana de gestação
• mortes neonatais a partir das 22 semanas de gestação na unidade neonatal e bebés que recebem alta e morrem nos 28 dias seguintes ao nascimento. A equipa de análise vai fazer uma análise abrangente dos «never events» neonatais dos bebés, dos incidentes graves de alto nível e vai analisar a documentação do Quadro de Resposta a Incidentes de Segurança do Paciente (PSIRF) ou da Ferramenta de Análise da Mortalidade Perinatal (PMRT). Isto aplica-se a todos os bebés atendidos no LTHT, independentemente de terem nascido no LTHT ou não
• bebés com diagnóstico de encefalopatia hipóxico-isquémica (graus 2 e 3) que receberam cuidados na unidade neonatal, após análise dos relatórios ou exames existentes, que servirão de ponto de partida para uma análise mais aprofundada
• bebés internados na unidade neonatal com hipoglicemia significativa
• bebés admitidos na unidade neonatal com kernicterus
• morte materna durante a gravidez ou nos 42 dias (6 semanas) seguintes ao fim da gravidez, por qualquer causa relacionada com a gravidez ou agravada por esta ou pela sua gestão, excluindo causas acidentais ou fortuitas
• morte materna por suicídio durante a gravidez ou no prazo de um ano após o fim da gravidez não
• danos graves à mãe, incluindo casos como:
  • todas as admissões inesperadas nos cuidados intensivos
  • hemorragia obstétrica grave, em que a perda de sangue exceda 2,0 litros ou exija uma transfusão de sangue
  • histerectomia periparto não planeada e outros procedimentos cirúrgicos de grande porte decorrentes do episódio de maternidade
  • eclâmpsia
  • sépsis
  • embolia pulmonar
  • lacerações de quarto grau
  • internação de mulheres por motivos relacionados com a saúde mental numa unidade psiquiátrica durante a gravidez ou nos 42 dias seguintes ao fim da gravidez

A análise vai avaliar se o LTHT teve, e continua a ter, mecanismos sólidos de governação e supervisão para garantir a identificação, a aprendizagem e a tomada de medidas adequadas relacionadas com os temas que surgem de incidentes, reclamações e preocupações sobre os cuidados de maternidade e neonatais. Isto inclui os cuidados pós-morte prestados às mães e aos bebés na morgue e os serviços de cuidados pós-morte associados em todos os contextos da instituição. Isto vai incluir:

• ouvir as mulheres e as famílias
• precisão, transparência e eficácia na comunicação de incidentes, na investigação e na resposta às famílias
• liderança e cultura organizacional, incluindo a opinião dos colaboradores (atuais e antigos) e o bem-estar dos mesmos, as respostas às denúncias feitas pelos colaboradores e a consideração das normas locais de igualdade racial na força de trabalho (WRES) e outros dados relativos à força de trabalho
• a contratação e supervisão dos serviços de maternidade e neonatologia e quaisquer medidas tomadas para melhorar a segurança dos serviços de maternidade
• avaliar se há falhas na escalada e no encaminhamento de preocupações, incluindo a análise de questões como a hierarquia, a cultura e a priorização do parto normal

A presidência vai ter em conta as ações em curso a nível nacional ao formular as suas recomendações.

Metodologia

Abordagem de «opt-out»

A inclusão de casos individuais na revisão vai basear-se numa metodologia de «exclusão voluntária» a partir de 1 de janeiro de 2015. De 1 de janeiro de 2011 a 31 de dezembro de 2014, vai haver um processo em que as famílias têm de optar ativamente por participar. Isto vai contar com um amplo envolvimento da comunidade e dos meios de comunicação social em toda a área de abrangência do LTHT.

A partir de janeiro de 2015, a abordagem de «exclusão voluntária» significa que os cuidados prestados a todas as famílias que cumpram os critérios da avaliação (ver «Âmbito» acima) serão incluídos na avaliação, a menos que a família solicite o contrário. A equipa de revisão vai enviar uma carta a todas as famílias com instruções sobre como optar por não participar e o prazo dentro do qual têm de responder, caso a família queira fazê-lo.

Se as famílias não optarem por não participar, serão automaticamente incluídas na análise. Não será solicitado consentimento explícito às famílias para que a LTHT partilhe as suas informações com a equipa de análise.

Nos casos em que as famílias tenham optado por não participar no processo (e podem decidir fazê-lo enquanto a revisão estiver a decorrer), as suas informações não serão incluídas na revisão. Em circunstâncias limitadas e quando for do interesse público, poderá ser considerada uma quantidade mínima de informação, desde que esta já conste dos documentos corporativos da LTHT.

Todos os registos e dados relacionados com a revisão serão tratados de acordo com os acordos de partilha de informação estabelecidos. A revisão contará com políticas de gestão da informação e de privacidade que definirão a abordagem adotada pela revisão na gestão da informação, em conformidade com a legislação em matéria de informação. As políticas incluirão a abordagem a adotar na gestão da informação após a conclusão da revisão.

Processo de revisão

A revisão vai ouvir e interagir com:

• mulheres e famílias que receberam cuidados de maternidade e neonatais no LTHT, incluindo pessoas de diversas origens que são representativas da população local
• funcionários atuais e antigos de uma ampla variedade de origens culturais e profissionais, bem como estudantes em estágio nos serviços de maternidade e neonatologia do LTHT
• partes interessadas locais, regionais (incluindo a parteira-chefe regional, o obstetra-chefe regional e as redes operacionais regionais de cuidados neonatais) e nacionais
• organismos reguladores profissionais (incluindo a CQC, o GMC e o NMC) e entidades responsáveis pela realização de investigações relevantes (incluindo as Investigações sobre Segurança na Maternidade e nos Recém-Nascidos (MNSI), o Médico Legista, a PMRT, o HM Coroner, as análises de mortes infantis relacionadas com mortes neonatais e a NHS Resolution)

A análise vai ter em conta:

• as práticas clínicas mais recentes em relação aos cuidados de maternidade e neonatais do NHS
• as orientações locais e nacionais disponíveis para identificar áreas de aprendizagem para o LTHT no futuro
• todas as avaliações internas e externas anteriores dos serviços de maternidade e neonatologia da LTHT, relevantes para o período abrangido por esta avaliação, bem como as ações ou recomendações e os progressos alcançados na implementação das mesmas

A avaliação será feita tendo em conta as políticas e orientações locais e nacionais relevantes em vigor na altura do incidente ou do caso.

A análise vai também ter em conta as medidas tomadas pelos organismos reguladores profissionais em relação aos casos específicos em apreço, para determinar se essas medidas foram suficientes para garantir:

• responsabilização
• qualquer medida regulatória
• a identificação de possíveis lições a retirar

Conclusões preliminares

A revisão vai partilhar formalmente as principais conclusões com o DHSC, a LTHT e o NHS England de dois em dois meses. Isto vai ajudar a LTHT a aprender continuamente e a melhorar a segurança e a qualidade dos cuidados de maternidade (reforçando o plano de melhoria atual da fundação, sempre que for caso disso). Isto também vai garantir que as conclusões desta análise sejam consideradas e partilhadas em simultâneo com o trabalho nacional mais abrangente sobre cuidados de maternidade e neonatais.

Para facilitar isto, vai ser criado um grupo de aprendizagem e melhoria. Vai reunir-se de dois em dois meses e será presidido pelo diretor-geral do DHSC responsável pelos cuidados de maternidade e neonatais, que também é o Diretor-Geral de Enfermagem da Inglaterra. Este grupo contará também com a participação da LTHT, do NHS England e de quaisquer outras organizações relevantes que o presidente do grupo considere adequadas (como, por exemplo, organismos nacionais de investigação).

Se, durante a revisão, forem identificadas questões que exijam o encaminhamento para um organismo profissional adequado, a equipa de revisão deve encaminhar o assunto diretamente para esse organismo (entidade reguladora), de acordo com o processo definido em conjunto com o próprio organismo. Nesses casos, a entidade reguladora vai garantir que o prestador seja informado desse encaminhamento. A equipa de revisão deve manter um registo de todos os encaminhamentos efetuados. O número e os temas que surgirem devem ser partilhados com o SRO do DHSC e com a equipa de patrocínio em intervalos acordados.

Classificação dos casos

Os cuidados clínicos prestados às mães, aos bebés e às famílias vão recorrer a um sistema que foi desenvolvido por um inquérito anterior sobre natimortos e mortes na infância (CESDI). Isto ajuda a perceber de que forma os cuidados prestados podem ter influenciado os resultados para as famílias envolvidas. O sistema está descrito na tabela 1.

A pontuação de classificação dos cuidados não constitui, por si só, uma base para determinar a negligência clínica. As famílias devem ser informadas sobre este ponto para evitar confusões.

Os processos existentes, incluindo, entre outros, inquéritos do médico legista e investigações realizadas pelo Órgão de Investigação de Segurança dos Serviços de Saúde (HSSIB) (anteriormente Denominado «Divisão de Investigação de Segurança dos Cuidados de Saúde») ou pelo MNSI, podem chegar a conclusões diferentes das alcançadas pela equipa de revisão. A equipa de revisão vai garantir que as famílias estejam cientes disso.

Tabela 1: definições das classificações

Nota	Descrição resumida dos cuidados	Descrição detalhada dos cuidados
0	Adequado	Cuidados adequados, de acordo com as melhores práticas da época
1	Pequenas preocupações	Os cuidados poderiam ter sido melhores, mas uma abordagem diferente não teria alterado o resultado
2	Preocupações significativas	Cuidados abaixo do ideal, em que uma abordagem diferente poderia ter feito a diferença no resultado
3	Preocupações graves	Cuidados abaixo do ideal, em que seria razoável esperar que uma abordagem diferente tivesse feito a diferença no resultado

Cuidados prestados por outras organizações que não a LTHT

Nos casos em que os processos forem incluídos na análise e alguns aspetos dos cuidados tiverem sido prestados por outras organizações que não a LTHT, a equipa de análise pode considerar necessário ter em conta os cuidados prestados por essa(s) outra(s) organização(ões) como parte do processo de análise e, por isso, pode pedir as notas relevantes sobre o caso a essas organizações, se for esse o caso.

Os cuidados prestados por estas organizações não serão avaliados pela equipa de avaliação. No entanto, para garantir que se partilham as lições aprendidas e que se fazem melhorias onde for preciso, quaisquer temas ou preocupações identificados pela equipa de avaliação sobre os cuidados prestados por outras organizações que não a LTHT serão comunicados pelo presidente à enfermeira-chefe e ao diretor médico da organização, à enfermeira-chefe regional e ao SRO da avaliação no DHSC.

Isto vai permitir que a organização resolva as questões, incluindo contactar a família, de acordo com as obrigações decorrentes do dever de franqueza. A supervisão ficará a cargo da enfermeira-chefe regional, que informará o SRO sobre as medidas adequadas e oportunas tomadas.

O feedback da família sobre os cuidados neonatais no LTHT será transmitido da mesma forma que em todos os outros casos incluídos na análise.

Como a análise se centra nos cuidados prestados pela LTHT, quaisquer temas ou preocupações identificados que se relacionem com os cuidados prestados por outras organizações que não a LTHT podem fazer parte do relatório da análise. No entanto, essas organizações não serão identificadas.

Apoio

Apoio à família

Em reconhecimento das experiências traumáticas vividas pelas famílias, o DHSC contratou um serviço de apoio psicológico especializado, culturalmente adequado e sensível ao trauma, para as famílias que participam na revisão. O serviço estará disponível durante todo o período da revisão, incluindo as fases de feedback das famílias e de encerramento. Caso seja necessário apoio psicológico adicional, o serviço psicológico especializado contratados ajudará as famílias na transição para os serviços gerais, que ficarão responsáveis por prestar cuidados contínuos.

Apoio aos funcionários

A equipa de avaliação vai ficar encarregada de gerir o contacto com os membros do pessoal da LTHT, tanto atuais como antigos, independentemente das suas funções. A LTHT vai fornecer à equipa de revisão as informações necessárias para garantir que possam indicar ou encaminhar os funcionários atuais e antigos da LTHT para os mecanismos de apoio adequados e disponíveis. Estes mecanismos vão existir para incentivar os funcionários a expressarem as suas perspetivas e experiências livremente e sem receio.

Publicação dos resultados

A equipa de revisão vai notificar as pessoas e organizações mencionadas no relatório final e dar-lhes a oportunidade de responder a qualquer crítica significativa que lhes seja dirigida e que se proponha incluir no relatório final. O processo específico, conhecido como «Maxwellização», e os prazos a seguir serão acordados entre o SRO do DHSC e o presidente da revisão, após aconselhamento profissional adequado. Antes da publicação do relatório final, as famílias e os funcionários vão ter a oportunidade de ver e dar a sua opinião sobre «vinhetas» pseudonimizadas ou excertos de entrevistas relacionadas com os seus casos. Se as famílias ou os funcionários recusarem a inclusão do «seu» excerto, essa decisão será respeitada.

A publicação do relatório final (incluindo um resumo de fácil compreensão) será precedida de uma comunicação às famílias, ao DHSC e à LTHT, num prazo a acordar, para que fiquem a par do conteúdo do relatório a publicar. O relatório ficará disponível ao público no site GOV.UK.