Cadre de mission

Version 1, 28 septembre 2026

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Enquête indépendante sur les services de maternité et de néonatologie du Leeds Teaching Hospitals NHS Trust : mandat

Mandat de l’enquête indépendante sur les services de maternité et de néonatologie du Leeds Teaching Hospitals NHS Trust.

Détails

Le 20 octobre 2025, le gouvernement a annoncé la mise en place d’une enquête indépendante sur les services de maternité et de néonatologie du Leeds Teaching Hospitals NHS Trust (LTHT). À l’issue d’une consultation auprès des familles concernées, Donna Ockenden a été nommée présidente indépendante de cette enquête le 10 mars 2026.

Cette enquête portera sur les soins de maternité et néonatals dispensés du 1er janvier 2011 au 31 mars 2028 inclus, y compris les cas où des mères et des bébés ont subi un préjudice grave ou sont décédés alors qu’ils étaient pris en charge par le LTHT.

Le cahier des charges a été élaboré en étroite collaboration avec les familles concernées de Leeds. Le rapport final sera publié en 2029.

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Enquête indépendante sur les services de maternité et de néonatologie du Leeds Teaching Hospitals NHS Trust : mandat

Objectif

Le 20 octobre 2025, le secrétaire d’État de l’époque a annoncé la décision de commander une étude indépendante (ci-après dénommée « l’étude ») portant sur les services de maternité et de néonatologie du Leeds Teaching Hospitals NHS Trust (LTHT). Cette décision s’expliquait par :

• La LTHT présente l’un des taux de mortalité périnatale étendue les plus élevés
• à l’écoute des témoignages des familles
• la note « insuffisante » attribuée dans le dernier rapport de la Care Quality Commission (CQC)

L’objectif est d’évaluer les soins prodigués aux femmes, aux bébés et aux familles dans le cadre des services de maternité et de néonatologie, d’identifier les éventuelles lacunes et de recommander des mesures d’amélioration. Par souci de clarté et de cohérence, le terme « femmes » utilisé tout au long de ce document désigne à la fois les femmes et toutes les personnes qui accouchent, y compris celles qui ne s’identifient pas comme des femmes.

Au cours de la période considérée, la gouvernance et la direction de la fiducie, ainsi que le degré de connaissance des problèmes par les autorités de régulation, feront l’objet d’un examen afin de déterminer si la réponse réglementaire a été suffisante.

Objectifs

Les objectifs de cet examen sont les suivants :

• identifier les points préoccupants dans le domaine des soins de maternité et néonatals, notamment en clarifiant les chaînes de responsabilité et les personnes en charge de la prise de décision au sein du LTHT, ainsi que le cadre de contrôle réglementaire associé
• fournir des enseignements en temps opportun et communiquer les mesures recommandées afin de contribuer à améliorer la sécurité, la qualité et l’équité des soins de maternité et néonatals au sein du LTHT
• garantir la responsabilité et apporter des réponses claires aux familles. Cet objectif sera atteint grâce à l’examen de chaque cas par une équipe de cliniciens pluridisciplinaires et à la communication de retours personnalisés à la suite de la publication du rapport
• évaluer l’efficacité de la gouvernance et de la direction de LTHT, déterminer le niveau de connaissance des enjeux par les autorités de régulation, et évaluer l’adéquation et l’efficacité de la réponse apportée par celles-ci au cours de la période considérée
• évaluer la manière dont sont traitées les préoccupations au sein de LTHT lorsqu’elles sont soulevées par des femmes et/ou leurs familles et les membres du personnel

Gouvernance

Cette étude a été commandée par le ministère de la Santé et des Affaires sociales (DHSC). Le responsable du DHSC, ainsi que le responsable principal (SRO), est le directeur chargé de la politique en matière de maternité. L’étude sera dirigée par une présidente indépendante, Donna Ockenden (ci-après dénommée « la présidente »), qui est chargée de mener à bien cette étude conformément au présent cahier des charges.

La présidente sera assistée par :

• une équipe centrale chargée de l’administration et de la gestion des programmes
• une équipe pluridisciplinaire composée d’experts cliniques et en gouvernance
• des experts en engagement
• des conseillers juridiques indépendants
• des experts en recherche et en données factuelles
• des experts en mobilisation des communautés locales dans l’ensemble de la zone de desserte du LTHT, notamment des organisations bénévoles, communautaires et d’économie sociale

Le président se réunira chaque mois avec le responsable de la sécurité (SRO) du DHSC afin d’aborder les points suivants :

• les progrès réalisés par rapport aux indicateurs clés de performance et aux étapes convenues
• les risques et les problèmes
• budget et dépenses

Le président communiquera également officiellement les principales conclusions au DHSC, au LTHT et aux équipes régionales et nationales du NHS England tous les deux mois, dans le cadre d’un processus d’« apprentissage et d’amélioration ». Vous trouverez de plus amples informations sur ce processus dans la section « Conclusions préliminaires » ci-dessous.

Le DHSC conviendra avec le président d’un budget et d’un plan financier garantissant une dotation en ressources appropriée.

Le président consultera le DHSC avant que l’équipe d’évaluation ne mette en place tout accord contractuel. Cela permettra de garantir un bon rapport qualité-prix et de s’assurer que tous les accords contractuels sont conformes au cadre de passation des marchés du DHSC.

L’ensemble du personnel actuel et ancien du NHS, ainsi que les organismes concernés du NHS et les autorités de régulation, sont tenus de coopérer à cette enquête, conformément aux pratiques professionnelles habituelles, notamment en fournissant les documents demandés par l’équipe chargée de l’enquête, le cas échéant. Les fonctionnaires et les autorités publiques sont tenus de participer à l’enquête comme si l’obligation de franchise et d’assistance prévue à l’article 2, paragraphe 1, du projet de loi sur la fonction publique (responsabilité) en vigueur à la date du présent cahier des charges s’appliquait. Dès l’adoption du projet de loi sur la responsabilité des fonctions publiques et l’entrée en vigueur des dispositions concernées, les fonctionnaires et les autorités publiques seront tenus de se conformer à l’obligation de franchise et d’assistance telle qu’elle leur est applicable en vertu de la loi. Si le président est confronté à des problèmes importants liés à un manque de coopération qui ne peuvent être résolus, ceux-ci seront portés à l’attention de l’équipe de parrainage du DHSC.

Si l’équipe d’évaluation identifie des points préoccupants concernant la sécurité actuelle des patients au sein des services de maternité et de néonatologie du LTHT, le président :

• transmettre le dossier au LTHT et, le cas échéant, à l’organisme compétent (par exemple, la CQC, le General Medical Council (GMC) ou le Nursing and Midwifery Council (NMC)) selon une procédure convenue, afin que des mesures puissent être prises pour remédier aux problèmes
• informer parallèlement l’équipe de parrainage du DHSC

Calendrier

La collaboration avec les familles et le LTHT a débuté le 1er avril 2026. Les réunions avec les familles ont commencé en juillet 2026 et l’examen des dossiers débutera en novembre 2026.

Les enseignements tirés et les mesures recommandées seront communiqués au LTHT, au DHSC et au NHS England au fur et à mesure qu’ils se dégageront tout au long de l’examen, afin de permettre une action rapide visant à améliorer la sécurité et la qualité des soins de maternité et néonatals.

Le rapport final sera présenté aux familles, au LTHT et au DHSC (en tant que commanditaires de l’examen) et sera publié au plus tard le 31 mars 2029. Aucune prolongation de ce délai n’est prévue.

Les contacts avec les familles en vue de recueillir leurs derniers retours d’expérience et les autres démarches nécessaires à la clôture de l’étude seront menés à bien dans les six mois suivant la publication du rapport (septembre 2029).

Portée

L’enquête portera sur les soins de maternité et néonatals dispensés du 1er janvier 2011 au 31 mars 2028 inclus, dans les cas où des mères et des bébés ont subi un préjudice grave ou sont décédés alors qu’ils étaient pris en charge par le LTHT. La période allant du 1er janvier 2011 au 31 décembre 2014 sera soumise à un principe d’« opt-in » (participation volontaire), tandis qu’à partir du 1er janvier 2015, ce sera le principe d’« opt-out » (exclusion volontaire) qui s’appliquera.

Les familles dont le dossier ne fera pas l’objet d’un examen, car elles ne répondent pas aux critères, peuvent contacter l’équipe chargée de l’étude. Afin de prendre en compte un large éventail d’expériences en matière de soins périnataux, ces témoignages seront consignés sous la rubrique « expériences de maternité » dans un chapitre distinct du rapport final.

Les 8 catégories de préjudice grave ou de décès que l’étude examinera sont les suivantes :

• les mort-nés à partir de 24 semaines de gestation
• les décès néonatals à partir de 22 semaines de gestation survenus au sein de l’unité néonatale, ainsi que les bébés sortis de l’hôpital et décédés dans les 28 jours suivant leur naissance. L’équipe d’évaluation procédera à un examen complet des « événements néonatals qui ne devraient jamais se produire » chez les nouveau-nés, des incidents graves de haut niveau et examinera la documentation relative au cadre de réponse aux incidents liés à la sécurité des patients (PSIRF) ou à l’outil d’analyse de la mortalité périnatale (PMRT). Cela concerne tous les nouveau-nés pris en charge au LTHT, qu’ils soient nés au LTHT ou non.
• les nourrissons chez lesquels une encéphalopathie hypoxique-ischémique (de grade 2 et 3) a été diagnostiquée et qui ont été pris en charge au service de néonatologie, après examen des rapports ou des examens existants, qui serviront de point de départ à une analyse plus approfondie
• les nourrissons admis au service de néonatologie présentant une hypoglycémie importante
• les nourrissons admis au service de néonatologie présentant un kernictère
• décès maternel survenu pendant la grossesse ou dans les 42 jours (6 semaines) suivant la fin de la grossesse, dû à toute cause liée à la grossesse ou à sa prise en charge, ou aggravée par celles-ci, à l’exclusion des causes accidentelles ou fortuites
• décès maternel par suicide survenu pendant la grossesse ou dans l’année suivant la fin de la grossesse
• préjudice grave causé à la mère, notamment dans des cas tels que :
  • toutes les admissions imprévues en soins intensifs
  • hémorragie obstétricale majeure, lorsque la perte de sang dépasse 2,0 litres ou nécessite une transfusion sanguine
  • hystérectomie périnatale non planifiée et autres interventions chirurgicales majeures liées à la grossesse
  • l’éclampsie
  • septicémie
  • embolie pulmonaire
  • déchirures du quatrième degré
  • admission de femmes pour des raisons liées à la santé mentale dans un service psychiatrique pendant la grossesse ou dans les 42 jours suivant la fin de la grossesse

L’examen visera à déterminer si le LTHT a mis en place, et continue de disposer, de mécanismes solides de gouvernance et de contrôle afin de garantir une identification, une analyse et une prise de mesures appropriées concernant les thèmes qui se dégagent des incidents, des plaintes et des préoccupations relatifs aux soins de maternité et néonatals. Cela inclut la prise en charge post-mortem des mères et des bébés à la morgue, ainsi que les services associés de soins post-mortem dans tous les établissements du trust. L’examen portera notamment sur :

• être à l’écoute des femmes et des familles
• précision, transparence et efficacité du signalement des incidents, des enquêtes et de la réponse apportée aux familles
• le leadership et la culture organisationnelle, y compris la prise en compte des avis du personnel (actuel et ancien) et de son bien-être, les réponses apportées aux signalements du personnel, ainsi que la prise en compte des normes locales en matière d’égalité raciale au sein du personnel (WRES) et d’autres données relatives au personnel
• la mise en place et la supervision des services de maternité et de néonatologie, ainsi que toutes les mesures prises pour améliorer la sécurité des services de maternité
• examiner s’il existe un manquement à l’obligation de signaler et de transmettre les préoccupations, notamment en tenant compte de questions telles que la hiérarchie, la culture d’entreprise et la priorité accordée à l’accouchement par voie basse

Le président tiendra compte des actions en cours au niveau national lorsqu’il formulera ses recommandations.

Méthodologie

Approche dite de « l’opt-out »

L’inclusion de cas individuels dans l’examen reposera sur une méthodologie dite « d’exclusion volontaire » à compter du 1er janvier 2015. Du 1er janvier 2011 au 31 décembre 2014, les familles devront exprimer activement leur consentement. Ce processus s’appuiera sur une large mobilisation de la communauté et des médias dans l’ensemble de la zone de desserte du LTHT.

À compter de janvier 2015, l’approche dite « d’exclusion volontaire » signifie que les soins reçus par chaque famille répondant aux critères de l’étude (voir « Portée » ci-dessus) seront pris en compte dans le cadre de celle-ci, sauf si la famille en décide autrement. L’équipe chargée de l’étude enverra un courrier à toutes les familles, leur indiquant la marche à suivre pour se désinscrire ainsi que le délai dans lequel elles devront répondre, si elles souhaitent le faire.

Si les familles ne se désinscrivent pas, elles seront automatiquement incluses dans l’étude. Le consentement explicite des familles ne sera pas sollicité pour que leurs informations soient transmises par LTHT à l’équipe chargée de l’étude.

Lorsque les familles auront choisi de se retirer du processus (et elles peuvent décider de le faire alors même que l’examen est en cours), leurs informations ne seront pas incluses dans l’examen. Dans des circonstances limitées et lorsque cela relève de l’intérêt général, un minimum d’informations pourra être pris en compte si celles-ci figurent déjà dans les documents institutionnels de LTHT.

Tous les dossiers et données relatifs à l’examen seront traités conformément aux accords de partage d’informations conclus. L’examen sera régi par des politiques de gestion de l’information et de protection de la vie privée qui définiront l’approche adoptée par l’examen en matière de gestion de l’information, conformément à la législation applicable en la matière. Ces politiques préciseront notamment l’approche à suivre pour la gestion de l’information à l’issue de l’examen.

Processus d’examen

Dans le cadre de cet examen, les parties suivantes seront consultées et associées au processus :

• les femmes et les familles ayant bénéficié de soins de maternité et de néonatologie au LTHT, y compris celles issues de milieux divers et représentatives de la population locale
• le personnel actuel et ancien issu d’horizons culturels et professionnels très variés, ainsi que les étudiants en stage au sein des services de maternité et de néonatologie du LTHT
• les parties prenantes locales, régionales (notamment la sage-femme en chef régionale, l’obstétricien référent régional et les réseaux opérationnels régionaux de soins néonatals) et nationales
• les organismes de réglementation professionnels (notamment la CQC, le GMC et le NMC) et les instances chargées de mener les enquêtes pertinentes (notamment les enquêtes sur la sécurité des femmes enceintes et des nouveau-nés (MNSI), le médecin légiste, le PMRT, le coroner de Sa Majesté, les examens des décès d’enfants liés aux décès néonatals et NHS Resolution)

L’examen portera sur :

• les dernières pratiques cliniques en matière de soins de maternité et de néonatologie au sein du NHS
• les recommandations locales et nationales disponibles afin d’identifier les axes d’amélioration pour le LTHT à l’avenir
• tous les rapports d’évaluation internes et externes antérieurs concernant les services de maternité et de néonatologie du LTHT, pertinents pour la période couverte par la présente évaluation, ainsi que les mesures ou recommandations formulées et les progrès réalisés dans leur mise en œuvre

L’examen tiendra compte des politiques et des directives locales et nationales applicables en vigueur au moment de l’incident ou du cas en question.

L’examen tiendra également compte des mesures prises par les organismes de réglementation des professions concernant les cas spécifiques étudiés, afin de déterminer si ces mesures étaient suffisantes pour garantir :

• responsabilité
• toute mesure réglementaire
• l’identification des enseignements potentiels

Premières conclusions

L’étude communiquera officiellement ses principales conclusions au DHSC, au LTHT et au NHS England tous les deux mois. Cela permettra au LTHT d’apprendre en permanence et d’améliorer la sécurité et la qualité des soins de maternité (en renforçant, le cas échéant, le plan d’amélioration actuel du trust). Cela permettra également de garantir que les conclusions de cette étude soient examinées et diffusées en temps réel, parallèlement aux travaux nationaux plus larges consacrés aux soins de maternité et néonatals.

Un groupe de réflexion et d’amélioration sera mis en place à cette fin. Il se réunira tous les deux mois et sera présidé par le directeur général du DHSC chargé des soins de maternité et néonatals, qui est également le directeur des soins infirmiers pour l’Angleterre. Ce groupe comprendra également des représentants du LTHT, du NHS England et de toute autre organisation concernée jugée appropriée par le président du groupe (telle que les instances nationales d’enquête).

Au cours de l’examen, si des problèmes nécessitant un renvoi vers un organisme professionnel compétent sont identifiés, l’équipe chargée de l’examen doit saisir directement cet organisme (l’autorité de régulation) conformément à la procédure définie avec celui-ci. Dans ces cas-là, l’autorité de régulation veillera à ce que le prestataire soit informé de ce renvoi. L’équipe d’évaluation doit tenir un registre de tous les signalements effectués. Le nombre et les thèmes abordés doivent être communiqués au SRO du DHSC et à l’équipe de parrainage à des intervalles convenus.

Classification des cas

La prise en charge clinique des mères, des nourrissons et des familles s’appuiera sur un système mis au point dans le cadre d’une précédente enquête confidentielle sur les mort-nés et les décès infantiles (CESDI). Ce système permet de mieux comprendre l’impact que les soins ont pu avoir sur la situation des familles concernées. Il est présenté dans le tableau 1.

Une note d’évaluation des soins ne constitue pas à elle seule un élément suffisant pour établir l’existence d’une négligence clinique. Les familles doivent être informées de ce point afin d’éviter toute confusion.

Les procédures existantes, notamment, mais sans s’y limiter, les enquêtes du coroner et celles menées par l’Organisme d’enquête sur la sécurité des services de santé (HSSIB) (anciennement la Direction des enquêtes sur la sécurité des soins de santé) ou le MNSI, peuvent aboutir à des conclusions différentes de celles de l’équipe d’examen. L’équipe d’examen veillera à ce que les familles en soient informées.

Tableau 1 : définitions des niveaux de gravité

Niveau	Description sommaire des soins	Description détaillée des soins
0	Appropriés	Soins adaptés, conformes aux meilleures pratiques en vigueur à l’époque
1	Problèmes mineurs	Les soins auraient pu être améliorés, mais une prise en charge différente n’aurait pas changé l’issue
2	Préoccupations majeures	Prise en charge sous-optimale pour laquelle une approche différente aurait pu influencer l’issue
3	Préoccupations majeures	Soins sous-optimaux pour lesquels on aurait raisonnablement pu s’attendre à ce qu’une prise en charge différente ait eu une incidence sur l’issue

Soins dispensés par des organismes autres que LTHT

Lorsque des dossiers sont inclus dans l’examen et que certains aspects des soins ont été dispensés par des organismes autres que LTHT, l’équipe chargée de l’examen peut juger nécessaire de prendre en compte les soins prodigués par cet ou ces autres organismes dans le cadre du processus d’examen et peut donc, le cas échéant, demander à ces organismes de lui transmettre les dossiers médicaux correspondants.

Les soins dispensés par ces organismes ne feront pas l’objet d’une évaluation par l’équipe d’évaluation. Toutefois, afin de garantir le partage des enseignements tirés et la mise en œuvre d’améliorations là où cela s’avère nécessaire, tout sujet ou toute préoccupation identifié(e) par l’équipe d’évaluation concernant les soins dispensés par des organismes autres que le LTHT sera signalé(e) par le président à l’infirmière en chef et au directeur médical de l’organisme concerné, à l’infirmière en chef régionale, ainsi qu’au responsable de l’évaluation (SRO) au sein du DHSC.

Cela permettra à l’établissement de traiter ces problèmes, notamment en contactant la famille conformément aux obligations en matière de franchise. La supervision sera assurée par l’infirmière en chef régionale, qui rendra compte au SRO des mesures appropriées et prises en temps opportun.

Les retours d’expérience des familles concernant les soins néonatals dispensés au LTHT seront transmis de la même manière que pour tous les autres cas inclus dans l’examen.

Étant donné que l’examen porte sur les soins dispensés par LTHT, les thèmes ou préoccupations identifiés qui concernent les soins dispensés par d’autres organismes que LTHT pourront figurer dans le rapport d’examen. Toutefois, ces organismes ne seront pas identifiés.

Soutien

Soutien aux familles

Compte tenu des expériences traumatisantes vécues par les familles, le DHSC a mis en place un service de soutien psychologique spécialisé, adapté à la culture et tenant compte des traumatismes, à l’intention des familles participant à l’enquête. Ce service sera disponible pendant toute la durée de l’examen, y compris pendant les phases de retour d’information des familles et de clôture. Si un soutien psychologique supplémentaire s’avère nécessaire, le service psychologique spécialisé mandaté aidera les familles à effectuer la transition vers les services généraux, qui seront chargés d’assurer la prise en charge à long terme.

Soutien au personnel

L’équipe d’évaluation sera chargée d’assurer la liaison avec les membres du personnel de LTHT, qu’ils soient en poste ou anciens, quels que soient leurs fonctions. LTHT fournira à l’équipe d’évaluation les informations nécessaires pour lui permettre d’orienter le personnel actuel et ancien de LTHT vers les dispositifs de soutien appropriés et disponibles. Ces dispositifs seront mis en place afin d’encourager les membres du personnel à exprimer librement et sans crainte leurs points de vue et leurs expériences.

Publication des conclusions

L’équipe chargée de l’examen informera les personnes et les organisations mentionnées dans le rapport final et leur donnera la possibilité de répondre à toute critique importante les concernant dont l’inclusion dans le rapport final est envisagée. La procédure précise, dite « Maxwellisation », ainsi que le calendrier à respecter, seront convenus entre le responsable de l’examen (SRO) du DHSC et le président de la commission d’examen, après avoir recueilli les avis professionnels appropriés. Avant la publication du rapport final, les familles et le personnel auront la possibilité de consulter et de donner leur avis sur des « vignettes » pseudonymisées ou des extraits d’entretiens concernant leurs dossiers. Si des familles ou des membres du personnel refusent que « leur » extrait soit inclus, leur décision sera respectée.

La publication du rapport final (accompagné d’un résumé en langage simplifié) sera précédée d’une communication aux familles, au DHSC et au LTHT selon un calendrier à convenir, afin qu’ils prennent connaissance du contenu du rapport qui sera publié. Le rapport sera accessible au public sur GOV.UK.