Технічне завдання

Версія 1, 28 вересня 2026 року

Завантажити технічне завдання у форматі PDF

Незалежний перегляд послуг з охорони материнства та новонароджених у Leeds Teaching Hospitals NHS Trust: технічне завдання

Технічне завдання щодо незалежного розслідування діяльності пологових та неонатальних служб у «Leeds Teaching Hospitals NHS Trust».

Деталі

20 жовтня 2025 року уряд оголосив про проведення незалежного розслідування щодо послуг з охорони материнства та неонатальної допомоги в організації «Leeds Teaching Hospitals NHS Trust» (LTHT). Після консультацій із сім’ями, яких стосувалася ця ситуація, 10 березня 2026 року Донна Окенден була призначена незалежною головою комісії з розслідування.

У ході перевірки буде розглянуто питання надання допомоги матерям та новонародженим у період з 1 січня 2011 року по 31 березня 2028 року включно, зокрема випадки, коли матері та немовлята зазнали серйозної шкоди або загинули під час перебування під опікою LTHT.

Технічне завдання було розроблено за тісної участі постраждалих сімей з Лідса. Остаточний звіт буде опубліковано у 2029 році.

---

Незалежний перегляд послуг з охорони материнства та новонароджених у Leeds Teaching Hospitals NHS Trust: технічне завдання

Мета

20 жовтня 2025 року тодішній державний секретар оголосив про рішення доручити проведення незалежного аналізу (далі — «аналіз») послуг з акушерства та неонатології у фонді «Leeds Teaching Hospitals NHS Trust» (LTHT). Причиною цього стали:

• LTHT має один із найвищих показників розширеної перинатальної смертності
• вислуховування свідчень сімей
• «незадовільна» оцінка в останньому звіті Комісії з якості медичної допомоги (CQC)

Мета полягає в тому, щоб проаналізувати якість допомоги, яку отримали жінки, немовлята та сім’ї в умовах пологового та неонатального відділень, виявити можливі недоліки та запропонувати заходи щодо поліпшення ситуації. З метою забезпечення чіткості та послідовності, посилання на «жінок» у цьому документі охоплюють жінок та всіх осіб, які народжують, включаючи тих, хто не ідентифікує себе як жінки.

Протягом визначеного періоду буде проведено аналіз системи управління та керівництва трасту, а також ступеня обізнаності регуляторних органів щодо існуючих проблем, щоб визначити, чи були заходи з боку регуляторних органів достатніми.

Цілі

Цілі перевірки полягають у наступному:

• визначити проблемні сфери у сфері допомоги матерям та новонародженим, зокрема чітко визначити ланцюги підзвітності та осіб, відповідальних за прийняття рішень у LTHT, а також пов’язаний з цим регуляторний нагляд
• забезпечити своєчасний обмін досвідом та довести до відома рекомендовані заходи, спрямовані на підвищення безпеки, якості та справедливості пологової та неонатальної допомоги в LTHT
• забезпечити підзвітність та надати чіткі відповіді сім’ям. Це буде досягнуто шляхом розгляду окремих випадків командою клініцистів різних спеціальностей та надання індивідуальних коментарів після оприлюднення звіту
• оцінити ефективність управління та керівництва LTHT, визначити рівень обізнаності регуляторних органів з цими питаннями, а також оцінити адекватність та ефективність заходів, вжитих регуляторними органами протягом періоду, що розглядається
• оцінити, як у LTHT реагують на занепокоєння, що висловлюють жінки та/або їхні родини й співробітники

Управління

Цей огляд було проведено на замовлення Міністерства охорони здоров’я та соціальної допомоги (DHSC). Спонсором з боку DHSC та старшим відповідальним посадовцем (SRO) є директор з питань політики у сфері материнства. Огляд очолюватиме незалежна голова, Донна Окенден (далі — «голова»), яка відповідає за проведення огляду відповідно до цих технічних завдань.

Голову підтримуватимуть:

• основна команда з адміністративного та програмного управління
• багатопрофільна команда експертів у галузі клінічної практики та управління
• експерти з питань залучення громадськості
• незалежні юридичні консультанти
• експерти з досліджень та наукових даних
• експерти з питань залучення місцевих громад у зоні обслуговування LTHT, зокрема з волонтерських, громадських та соціальних підприємств

Голова комітету щомісяця зустрічатиметься з представником Міністерства охорони здоров’я та соціального забезпечення (DHSC) для обговорення таких питань:

• прогрес у досягненні ключових показників ефективності та узгоджених етапів
• ризики та проблеми
• бюджет та витрати

Голова також раз на два місяці офіційно повідомлятиме про основні висновки Міністерству охорони здоров’я та соціального забезпечення (DHSC), LTHT та регіональним і національним командам NHS England у рамках процесу «навчання та вдосконалення». Додаткова інформація щодо цього процесу наведена в розділі «Попередні висновки» нижче.

DHSC узгодить з головою бюджет та фінансовий план, що забезпечить належне фінансування.

Голова ради консультуватиметься з DHSC перед тим, як група з перегляду укладе будь-які договірні домовленості. Це забезпечить ефективне використання коштів та відповідність усіх договірних домовленостей рамкам закупівель DHSC.

Від усіх нинішніх та колишніх співробітників Національної служби охорони здоров’я (NHS), відповідних організацій NHS та регулюючих органів очікується співпраця в рамках цього перегляду відповідно до загальноприйнятої професійної практики, зокрема надання документації за запитом групи, що проводить перегляд. Від державних службовців та державних органів очікується участь у перегляді так, нібито обов’язок відвертості та сприяння, викладений у пункті 2(1) Законопроекту про державні посади (підзвітність) станом на дату цих повноважень, застосовується. Після прийняття законопроекту «Про державні посади (підзвітність)» та набрання чинності відповідними положеннями від державних службовців та органів державної влади очікується дотримання обов’язку відвертості та сприяння, як це передбачено законом. Якщо голова матиме будь-які суттєві питання щодо відмови від співпраці, які не можна вирішити, вони будуть передані на розгляд спонсорській групі Міністерства охорони здоров’я та соціального забезпечення (DHSC).

Якщо група з перевірки виявить проблеми, що викликають занепокоєння щодо поточного рівня безпеки пацієнтів у пологових та неонатальних відділеннях LTHT, голова:

• передавати питання на розгляд LTHT та, за необхідності, до відповідного органу (наприклад, до CQC, Генеральної медичної ради (GMC) або Ради з питань сестринської справи та акушерства (NMC)) згідно з узгодженою процедурою, щоб забезпечити вжиття заходів для вирішення проблем
• паралельно повідомляти про це команду спонсора Міністерства охорони здоров’я та соціального забезпечення (DHSC)

Часові рамки

Взаємодія з сім’ями та LTHT розпочалася 1 квітня 2026 року. Зустрічі з сім’ями почалися в липні 2026 року, а розгляд випадків розпочнеться в листопаді 2026 року.

Висновки та рекомендовані заходи будуть доведені до відома LTHT, DHSC та NHS England у міру їх виявлення в ході розгляду, щоб забезпечити швидке вжиття заходів для підвищення безпеки та якості допомоги матерям та новонародженим.

Остаточний звіт буде представлено сім’ям, LTHT та DHSC (як замовникам перегляду) і опубліковано не пізніше 31 березня 2029 року. Продовження цього терміну не передбачається.

Зв’язок із сім’ями для отримання остаточних відгуків та виконання інших заходів, необхідних для завершення перегляду, буде завершено протягом 6 місяців після опублікування звіту (вересень 2029 року).

Сфера охоплення

Перегляд охоплюватиме послуги з охорони материнства та неонатальної допомоги з 1 січня 2011 року до 31 березня 2028 року включно, у випадках, коли матері та немовлята зазнали серйозної шкоди або загинули під час перебування під опікою LTHT. Період з 1 січня 2011 року по 31 грудня 2014 року охоплюватиметься на основі принципу «opt-in», а з 1 січня 2015 року — на основі принципу «opt-out».

З організаторами огляду можуть зв’язатися сім’ї, справи яких не будуть розглянуті через невідповідність критеріям. Щоб врахувати широкий спектр досвіду перинатальної допомоги, ці випадки будуть зафіксовані як «досвід пологів» в окремому розділі підсумкового звіту.

Огляд охоплюватиме 8 категорій випадків тяжкої шкоди або смерті, а саме:

• мертвонароджені діти, термін вагітності яких становив 24 тижні і більше
• смерті новонароджених від 22-го тижня вагітності у відділенні неонатології, а також випадки смерті дітей, які були виписані з лікарні та померли протягом 28 днів після народження. Команда з аналізу проведе комплексний аналіз «неприпустимих подій» у неонатальному періоді, серйозних інцидентів високого рівня, а також розгляне документацію, складену відповідно до Системи реагування на інциденти, пов’язані з безпекою пацієнтів (PSIRF), або Інструменту аналізу перинатальної смертності (PMRT). Це стосується всіх немовлят, які перебували під опікою в LTHT, незалежно від того, чи народилися вони в LTHT, чи ні
• немовлята з діагнозом гіпоксично-ішемічної енцефалопатії (2-го та 3-го ступеня), які перебували на лікуванні у відділенні неонатології; після аналізу наявних звітів або результатів досліджень, які будуть використані як відправна точка для подальшого огляду
• немовлята, госпіталізовані до відділення неонатології зі значною гіпоглікемією
• немовлята, госпіталізовані до відділення неонатології з ядерною жовтяницею
• смерть матері під час вагітності або протягом 42 днів (6 тижнів) після її закінчення від будь-якої причини, пов’язаної з вагітністю або її веденням чи ускладненої ними, за винятком випадкових або побічних причин
• смерть матері внаслідок самогубства під час вагітності або протягом одного року після закінчення вагітності
• серйозна шкода для здоров’я матері, зокрема такі випадки, як:
  • усі випадки несподіваної госпіталізації до відділення інтенсивної терапії
  • значні акушерські кровотечі, при яких втрата крові перевищує 2,0 літри або вимагає переливання крові
  • незапланована перинатальна гістеректомія та інші серйозні хірургічні втручання, пов’язані з пологами
  • еклампсія
  • сепсис
  • тромбоемболія легеневої артерії
  • розриви четвертого ступеня
  • госпіталізація жінок з причин, пов’язаних із психічним здоров’ям, до психіатричного відділення під час вагітності або протягом 42 днів після закінчення вагітності

Під час перевірки буде розглянуто, чи мала та чи продовжує мати LTHT надійні механізми управління та нагляду, спрямовані на забезпечення належного виявлення, аналізу та вжиття заходів щодо питань, що виникають у зв’язку з інцидентами, скаргами та занепокоєннями стосовно допомоги матерям та новонародженим. Це включає догляд за померлими матерями та немовлятами в морзі, а також пов’язані з цим послуги післясмертного догляду в усіх закладах, що входять до складу трасту. До цього входитимуть:

• прислухатися до жінок та сімей
• точність, прозорість та ефективність повідомлення про інциденти, розслідування та реагування на запити сімей
• лідерство та організаційна культура, включаючи врахування думки персоналу (нинішнього та колишнього) та його добробут, реагування на повідомлення персоналу про порушення, а також врахування місцевих стандартів расової рівності серед персоналу (WRES) та інших даних щодо персоналу
• замовлення та нагляд за послугами з охорони материнства та неонатальної допомоги, а також будь-які заходи, вжиті для підвищення безпеки послуг з охорони материнства
• розгляд випадків, коли не відбувається ескалація та передача проблем на вищий рівень, включаючи врахування таких питань, як ієрархія, культура та пріоритетність природних пологів

При формуванні рекомендацій голова враховуватиме заходи, що наразі вживаються на національному рівні.

Методологія

Підхід на основі відмови від участі

З 1 січня 2015 року включення окремих випадків до огляду відбуватиметься на основі методології «відмови від участі». З 1 січня 2011 року до 31 грудня 2014 року триватиме процес, під час якого сім’ї зможуть активно висловити згоду на участь. Цей процес супроводжуватиметься широким залученням громадськості та засобів масової інформації на всій території обслуговування LTHT.

Починаючи з січня 2015 року, підхід «відмови від участі» означає, що допомога, яку отримує кожна сім’я, що відповідає критеріям перевірки (див. розділ «Сфера застосування» вище), буде включена до перевірки, якщо сім’я не висловить інше бажання. Команда, що проводить перевірку, надішле листи всім сім’ям з інструкціями щодо того, як відмовитися від участі, та зазначить термін, протягом якого вони повинні відповісти, якщо сім’я бажає це зробити.

Якщо сім’ї не відмовляться від участі, вони автоматично будуть включені до процесу перевірки. У LTHT не вимагатимуть від сімей явного згоди на передачу їхніх даних групі, що проводить перевірку.

У випадках, коли сім’ї вирішили відмовитися від участі в процесі (і вони можуть прийняти таке рішення навіть під час проведення перевірки), їхні дані не будуть включені до перевірки. У окремих випадках та в інтересах суспільства може бути розглянуто мінімальний обсяг інформації, якщо вона вже міститься в корпоративних документах LTHT.

Усі записи та дані, пов’язані з переглядом, оброблятимуться відповідно до укладених угод про обмін інформацією. У рамках перегляду будуть запроваджені політики управління інформацією та захисту персональних даних, в яких буде визначено підхід до управління інформацією, що відповідає законодавству про інформацію. Ці політики передбачатимуть підхід до управління інформацією після завершення перегляду.

Процес перегляду

У рамках перегляду будуть заслухані та залучені до співпраці:

• жінки та сім’ї, які отримували допомогу з питань материнства та догляду за новонародженими в LTHT, зокрема представники різних соціальних груп, що є репрезентативними для місцевого населення
• нинішні та колишні співробітники з широкого спектру культурних та професійних середовищ, а також студенти, які проходять практику у відділеннях пологової та неонатальної допомоги в LTHT
• місцеві, регіональні (включаючи головну акушерку регіону, провідного акушера регіону та оперативні мережі надання неонатальної допомоги) та національні зацікавлені сторони
• професійні регуляторні органи (зокрема CQC, GMC та NMC) та органи, відповідальні за проведення відповідних розслідувань (зокрема Служба розслідувань з питань безпеки матерів та новонароджених (MNSI), судово-медичний експерт, PMRT, коронер Її Величності, комісії з розгляду випадків смерті дітей, пов’язаних із смертністю новонароджених, та NHS Resolution)

Під час розгляду будуть враховуватися:

• найсучасніші клінічні практики у сфері пологової та неонатальної допомоги в рамках Національної служби охорони здоров’я (NHS)
• наявні місцеві та національні рекомендації для визначення напрямків подальшого вдосконалення роботи LTHT
• усі попередні внутрішні та зовнішні огляди послуг LTHT у сфері акушерства та неонатології, що стосуються періоду, охопленого цим оглядом, а також відповідні заходи чи рекомендації та прогрес, досягнутий у їхньому впровадженні

При розгляді питання про надання медичної допомоги враховуватимуться відповідні місцеві та національні політики та рекомендації, що діяли на момент інциденту або випадку.

Під час перегляду також будуть враховані заходи, вжиті органами професійного регулювання стосовно конкретних випадків, що розглядаються, з метою з’ясування, чи були ці заходи достатніми для забезпечення:

• підзвітність
• будь-які регуляторні заходи
• визначення потенційних висновків

Нові висновки

Результати огляду будуть офіційно передаватися до Міністерства охорони здоров’я та соціального забезпечення (DHSC), Трастової служби довгострокової терапії (LTHT) та Національної служби охорони здоров’я Англії (NHS England) раз на два місяці. Це допоможе LTHT постійно вдосконалюватися та підвищувати безпеку й якість пологової допомоги (у разі необхідності доповнюючи чинний план вдосконалення трастової служби). Це також забезпечить своєчасне врахування та поширення результатів цього огляду в рамках більш широкої національної діяльності у сфері допомоги породіллям та новонародженим.

Для сприяння цьому буде створено групу з навчання та вдосконалення. Вона збиратиметься раз на два місяці, а головуватиме в ній генеральний директор Міністерства охорони здоров’я та соціального забезпечення (DHSC), відповідальний за допомогу породіллям та новонародженим, який також є головним медичним сестринським керівником Англії. До складу цієї групи також увійдуть представники LTHT, NHS England та будь-яких інших відповідних організацій, яких голова групи вважатиме за доцільне залучити (наприклад, національні слідчі органи).

Якщо в ході перевірки виявляються питання, що вимагають передачі до відповідного професійного органу, група, яка проводить перевірку, повинна передати справу безпосередньо до цього професійного органу (регулюючого органу) відповідно до процедури, визначеної цим професійним органом. У таких випадках регулюючий орган забезпечить, щоб постачальник послуг був поінформований про таку передачу. Група з проведення перевірки повинна вести облік усіх переданих справ. Про кількість та тематику виявлених питань слід повідомляти представнику DHSC SRO та спонсорській групі через узгоджені проміжки часу.

Класифікація випадків

У клінічному догляді за матерями, немовлятами та сім’ями буде використовуватися система, розроблена в рамках попереднього «Конфіденційного розслідування випадків мертвонародженості та смертності немовлят» (CESDI). Це допомагає зрозуміти, яким чином надана медична допомога могла вплинути на результати для відповідних сімей. Система наведена в таблиці 1.

Оцінка якості медичної допомоги не є самостійною підставою для встановлення факту клінічної недбалості. Сім’ї слід поінформувати про це, щоб уникнути плутанини.

Існуючі процедури, зокрема, але не виключно, коронерські розслідування та розслідування, що проводяться Органом з розслідування безпеки медичних послуг (HSSIB) (раніше — Відділом розслідування безпеки медичних послуг) або MNSI, можуть призвести до висновків, що відрізняються від тих, до яких дійшла група з перегляду. Група з перегляду забезпечить, щоб родини були про це поінформовані.

Таблиця 1: визначення категорій

Оцінка	Короткий опис догляду	Детальний опис догляду
0	Відповідає вимогам	Догляд, що відповідає найкращим практикам на той час
1	Незначні зауваження	Догляд можна було б покращити, але інший підхід до лікування не вплинув би на результат
2	Серйозні занепокоєння	Неоптимальне лікування, результат якого міг би бути іншим за умови застосування іншого підходу
3	Серйозні занепокоєння	Неоптимальне лікування, при якому можна було б обґрунтовано очікувати, що інший підхід до ведення пацієнта вплинув би на результат

Догляд, що надається організаціями, іншими ніж LTHT

У випадках, коли справи включені до перегляду, а окремі елементи догляду надавалися різними організаціями, крім LTHT, група з перегляду може визнати за необхідне врахувати догляд, наданий іншою організацією або організаціями, в рамках процесу перегляду і, отже, може запросити відповідні матеріали щодо справи у цих організацій, якщо це має місце.

Якість медичної допомоги, що надається цими організаціями, не буде оцінюватися експертною групою. Однак, щоб забезпечити обмін досвідом та внесення необхідних покращень, про будь-які питання чи зауваження, виявлені групою з оцінки щодо медичної допомоги, що надається організаціями, крім LTHT, голова групи повідомить головну медсестру та медичного директора організації, регіональну головну медсестру, а також відповідального за оцінку (SRO) у Міністерстві охорони здоров’я та соціального забезпечення (DHSC).

Це дозволить організації вирішити ці питання, зокрема зв’язатися з родиною відповідно до зобов’язань щодо відвертості. Нагляд здійснюватиме регіональна головна медсестра, яка звітуватиме перед SRO про вжиті належні та своєчасні заходи.

Відгуки родичів щодо неонатальної допомоги в LTHT будуть надані таким самим чином, як і у всіх інших випадках, включених до огляду.

Оскільки перевірка зосереджена на наданні медичної допомоги організацією LTHT, будь-які виявлені питання чи проблеми, що стосуються надання медичної допомоги іншими організаціями, крім LTHT, можуть бути включені до звіту про перевірку. Однак назви цих організацій не будуть вказані.

Підтримка

Підтримка сім’ї

З огляду на травматичні переживання сімей Міністерство охорони здоров’я та соціального забезпечення (DHSC) доручило створити культурно-адекватну та орієнтовану на травматичний досвід службу спеціалізованої психологічної підтримки для сімей, які беруть участь у процесі перегляду. Ця служба буде доступна протягом усього періоду проведення перегляду, включаючи етапи збору відгуків від сімей та завершення процесу. У разі необхідності додаткової психологічної підтримки замовлена спеціалізована служба психологічної допомоги допоможе сім’ям перейти до загальнодоступних служб, які відповідатимуть за надання подальшої допомоги.

Підтримка персоналу

Група з проведення перевірки відповідатиме за налагодження зв’язків із нинішніми та колишніми співробітниками LTHT, незалежно від їхніх посад. LTHT надасть групі з проведення перевірки інформацію, щоб забезпечити можливість орієнтування або направлення нинішніх та колишніх співробітників LTHT до відповідних та доступних механізмів підтримки. Ці механізми будуть створені для того, щоб заохотити співробітників вільно та без побоювань висловлювати свої думки та ділитися своїм досвідом.

Оприлюднення результатів

Група з проведення перевірки повідомить осіб та організації, про яких йдеться у підсумковому звіті, та надасть їм можливість відповісти на будь-яку суттєву критику на їхню адресу, яку пропонується включити до підсумкового звіту. Точний порядок дій, відомий як «максвелізація», та відповідні терміни будуть узгоджені між спеціальним уповноваженим з питань перегляду (SRO) Міністерства охорони здоров’я та соціального забезпечення (DHSC) та головою комісії з перегляду після отримання відповідних професійних рекомендацій. До опублікування остаточного звіту сім’ї та персонал матимуть можливість ознайомитися з псевдонімізованими «віньєтами» або уривками з інтерв’ю, що стосуються їхніх справ, та надати свої зауваження щодо них. Якщо сім’ї або персонал відмовляться від включення «своїх» уривків, їхнє рішення буде поважатися.

Опублікуванню остаточного звіту (включно з коротким викладом у доступній формі) передуватиме інформування сімей, Міністерства охорони здоров’я та соціального забезпечення (DHSC) та Ліверпульської ради з питань охорони здоров’я та соціального забезпечення (LTHT) у терміни, що будуть узгоджені, щоб вони були обізнані зі змістом звіту, який буде опубліковано. Звіт буде доступний для загалу на сайті GOV.UK.