Cadre de mission

Version 3, juillet 2025

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Contexte

La présente enquête a été mise en place à la suite de préoccupations importantes soulevées concernant la qualité et la sécurité des services de maternité au sein du Nottingham University Hospitals NHS Trust (NUH), ainsi que des inquiétudes exprimées par des familles locales. Cette enquête remplace une précédente enquête menée à l’échelle régionale, après que certaines familles eurent fait part de leurs préoccupations et adressé des requêtes au ministre de la Santé et des Affaires sociales.

Cette étude, commandée au niveau national, aura pour objectif d’identifier les points préoccupants dans le domaine des soins de maternité au NUH ; elle fournira des informations et formulera des recommandations visant à améliorer la sécurité, la qualité et l’équité des soins de maternité, ainsi que la gestion des préoccupations exprimées au NUH par les femmes et/ou leurs familles et les membres du personnel.

Le rapport de la Care Quality Commission (RX1RA Queen’s Medical Centre – 20 mai 2022 [002]et RX1CC Nottingham City Hospital – 20 mai 2022 [002]), qui a mis en évidence l’insuffisance des services de maternité actuellement proposés à la population locale, est pris en compte pour justifier la nécessité d’un réexamen à ce stade.

Gouvernance

Cette étude a été commandée par l’équipe nationale du NHS England ; son commanditaire et responsable principal (SRO) est la directrice des soins infirmiers (CNO), qui recevra des comptes rendus périodiques (bimensuels) de la part du président de l’étude. Le directeur régional du NHS South East, en tant que responsable exécutif, apportera son soutien au SRO. Cette étude remplace l’étude commandée au niveau régional, dont les travaux ont pris fin le 10 juin 2022.

L’étude sera dirigée par une présidente indépendante, Donna Ockenden, et s’appuiera sur une équipe d’étude élargie comprenant :

1. une équipe administrative
2. une équipe multidisciplinaire diversifiée composée d’experts cliniques et de gestionnaires
3. des conseils juridiques indépendants fournis dans le cadre du dispositif de passation de marchés du NHS
4. des experts en recherche et en données probantes, par exemple un universitaire, une sage-femme, un médecin ou une infirmière

Au quotidien, la Commission de révision assurera la liaison avec la direction du CNO du NHS England.

Calendrier et durée

L’enquête a débuté le 1er septembre 2022, à l’issue de travaux préparatoires comprenant l’élaboration d’un cahier des charges et une consultation précoce des familles et du NUH à partir de juin 2022.

Les enseignements tirés et les recommandations seront communiqués au NUH dès qu’ils se dégageront, afin de permettre une action rapide visant à améliorer la sécurité des soins de maternité.

Le rapport unique et définitif sera publié et présenté aux familles, au NUH, au DHSC et au NHS England au plus tard le mardi 30 juin 2026. Cette date ne fera l’objet d’aucune prolongation supplémentaire.

Évaluation des cas et retours des familles

Les soins cliniques prodigués dans les cas examinés par l’équipe d’évaluation seront classés à l’aide d’un système de notation établi (voir tableau ci-dessous), mis au point par l’Enquête confidentielle sur les mort-nés et les décès infantiles (CESDI).

L’objectif de cet examen reste de garantir un apprentissage, une prise de mesures et des améliorations en temps opportun en matière de sécurité et de qualité des soins de maternité dispensés. Une note attribuée à la qualité des soins ne constitue pas à elle seule un élément suffisant pour établir l’existence d’une négligence clinique.

Les procédures existantes, notamment, mais sans s’y limiter, les enquêtes du coroner et celles menées par la Direction des enquêtes sur la sécurité des soins de santé (HSIB), peuvent aboutir à des conclusions différentes de celles de l’équipe d’examen indépendante.

Tableau 1 : Échelle de classification du CESDI

Niveau	Description sommaire des soins	Description détaillée des soins
0	Appropriés	Soins appropriés, conformes aux meilleures pratiques en vigueur à l’époque
1	Quelques points à améliorer	Les soins auraient pu être améliorés, mais un autre type de prise en charge n’aurait pas changé le résultat
2	Préoccupations majeures	Prise en charge sous-optimale pour laquelle une approche différente aurait pu influencer l’issue
3	Principales préoccupations	Prise en charge sous-optimale pour laquelle on pourrait raisonnablement s’attendre à ce qu’une prise en charge différente ait eu une incidence sur l’issue

La phase de consultation des familles sera achevée dans les six mois suivant la publication du rapport, et au plus tard le 31 décembre 2026. La clôture de l’examen aura également lieu dans les six mois suivant la publication du rapport et sera finalisée dès que possible après la fin de la phase de consultation des familles.

Lors de la clôture de l’enquête, il convient de tenir compte de toute demande ou instruction émanant de l’enquête « Opération Perth » concernant la conservation et/ou la divulgation des documents et informations détenus par l’enquête.

Champ d’application

La Commission examinera les dossiers couvrant la période comprise entre le 1er avril 2012 et le 31 mai 2025 inclus, pour autant que les critères de la Commission (décrits dans la section « Méthodologie ») soient remplis.

Le nombre total de cas devant être pris en compte dans l’étude sera confirmé par l’équipe chargée de l’étude au NUH et au NHS England d’ici le jeudi 31 juillet 2025. Ce délai permettra à l’équipe chargée de l’étude de contacter les familles concernées, afin de leur donner la possibilité de se retirer de l’étude si elles le souhaitent.

Les incidents survenant après le 31 mai 2025 ne feront pas l’objet de cet examen. Ces incidents seront consignés et traités conformément aux exigences des politiques nationales et locales, notamment, mais sans s’y limiter, la politique et le plan d’intervention en cas d’incident lié à la sécurité des patients (PSIRF).

Les cas relevant du champ d’application de l’examen comprendront les incidents cliniques au cours desquels des mères et/ou des nourrissons ont subi un préjudice grave ou sont décédés (le terme « préjudice grave » fera l’objet d’une définition et d’un accord). L’examen présentera de manière claire et concise au NUH une analyse des éléments des soins de maternité qui ont présenté des défaillances au cours de la période couverte par l’examen, notamment en ce qui concerne :

• soins cliniques
• gouvernance, signalement des incidents, enquêtes et réponse aux familles
• le leadership et la culture organisationnelle, y compris la prise en compte des avis du personnel et de son bien-être, notamment la gestion des signalements émanant du personnel et la prise en compte des normes locales en matière d’égalité raciale au sein du personnel (Workforce Race Equality Standards, WRES) ainsi que d’autres données relatives au personnel
• l’examen de la mise en place et de la supervision des services de maternité, ainsi que de toutes les mesures prises pour améliorer la sécurité de ces services par le « Primary Care Trust » (PCT) ou le « Clinical Commissioning Group » (CCG) de l’époque, ou par d’autres organismes externes

L’examen visera à déterminer si le NUH a mis en place, et continue de disposer, de mécanismes solides de gouvernance et de contrôle afin de garantir une identification, une analyse et une prise de mesures appropriées concernant les thèmes qui se dégagent des incidents, des plaintes et des préoccupations relatives aux soins de maternité à tous les niveaux de l’établissement, qu’ils émanent des patients, des familles ou du personnel (actuel ou ancien).

Méthodologie

L’approche adoptée pour l’identification des cas s’appuiera sur la méthode dite « à livre ouvert », telle qu’elle a été utilisée lors de l’examen des services de maternité du Shrewsbury and Telford Hospital NHS Trust, et s’articulera autour des cinq catégories suivantes :

• Les mort-nés à partir de 24 semaines de gestation.
• Décès néonatals survenant entre la 24e semaine de gestation et le 28e jour de vie ; l’équipe d’examen prendra également en compte les rapports d’incidents graves néonatals et les « never events » néonatals.
• Les nourrissons chez lesquels une encéphalopathie hypoxique ischémique (degrés 2 et 3) ou toute autre lésion hypoxique significative a été diagnostiquée
• Décès maternel survenant jusqu’à 42 jours après l’accouchement.
• Les préjudices graves subis par la mère comprennent notamment les cas suivants :
  • toutes les admissions imprévues en soins intensifs nécessitant une ventilation
  • hémorragie obstétricale majeure – par exemple, les cas où la perte de sang dépasse 3,5 L
  • hystérectomie périnatale et autres interventions chirurgicales majeures liées à la grossesse
  • les cas d’éclampsie
  • les cas cliniquement significatifs d’embolie pulmonaire nécessitant un traitement complémentaire

Dans le cadre de cet examen, la gouvernance et les enseignements tirés des cas seront analysés en :

• écouter les témoignages des familles, y compris celles issues de divers horizons ethniques, et identifier les thèmes communs
• examiner les enseignements à tirer pour la pratique clinique actuelle, ainsi que tout lien avec les thèmes communs aux expériences des familles et aux soins cliniques prodigués
• s’assurer que les cas examinés sont pertinents et reflètent la composition démographique locale, afin que les enseignements tirés pour le NUH reflètent l’expérience des familles, du personnel et de tous les segments des communautés locales de Nottingham

La commission d’examen mènera des consultations auprès :

• des familles, y compris celles issues de milieux divers et représentatives de la population locale
• le personnel actuel et ancien, issu d’horizons culturels et professionnels très variés
• les parties prenantes locales, régionales et nationales
• les organismes de réglementation professionnels

L’examen portera sur les pratiques cliniques les plus récentes en matière de soins de maternité au sein du NHS, ainsi que sur les recommandations locales et nationales disponibles, afin d’identifier les enseignements à tirer pour le NUH à l’avenir. Les cas seront examinés à la lumière des politiques et des recommandations locales et nationales en vigueur au moment de l’incident ou du cas en question.

Si, au cours de l’évaluation, des problèmes sont identifiés et nécessitent d’être portés à l’attention d’un organisme professionnel compétent, l’équipe chargée de l’évaluation doit, dans un premier temps, faire part de ses préoccupations au prestataire (s’il s’agit d’un médecin, ces préoccupations doivent être portées à la connaissance de son responsable hiérarchique ainsi que du prestataire).

L’équipe d’évaluation peut également décider de saisir directement l’organisme professionnel (autorité de régulation) conformément à la procédure définie par ce dernier ; dans ce cas, l’équipe d’évaluation veillera à ce que le prestataire soit informé de cette saisine. L’équipe d’examen doit tenir un registre de tous les renvois effectués. Le nombre de renvois et les thèmes qui en découlent doivent être communiqués au responsable de l’enquête à des intervalles convenus.

La commission d’évaluation communiquera officiellement ses principales conclusions au NUH et au NHS England tous les deux mois. Cela permettra au NUH d’apprendre en permanence et d’améliorer la sécurité et la qualité des soins de maternité (en renforçant, le cas échéant, le plan d’amélioration actuel de l’établissement).

Lorsque des dossiers font l’objet de l’examen et que certains aspects des soins ont été pris en charge par des organismes autres que le NUH, l’équipe chargée de l’examen peut juger nécessaire de prendre en compte les soins dispensés par ces autres organismes dans le cadre de la procédure d’examen et peut donc, le cas échéant, demander à ces organismes de lui transmettre les dossiers médicaux correspondants.

Les soins dispensés par ces organismes ne feront pas l’objet d’une évaluation par l’équipe d’évaluation. Toutefois, afin de garantir le partage des enseignements tirés et la mise en œuvre d’améliorations là où cela s’avère nécessaire, tout sujet ou toute préoccupation identifié(e) par l’équipe d’évaluation concernant les soins dispensés par des organismes autres que le NUH sera signalé(e) par le président de l’équipe d’évaluation à l’infirmière en chef et au directeur médical de l’organisme concerné, à l’infirmière en chef régionale, ainsi qu’au SRO du NHS England.

Cela permettra à l’établissement de traiter ces problèmes, notamment en contactant la famille conformément aux obligations découlant du « Duty of Candour » ; la supervision sera assurée par l’infirmière en chef régionale, qui rendra compte au SRO des mesures appropriées et prises en temps opportun.

Les retours d’information de la famille concernant les soins néonatals dispensés au NUH seront transmis de la même manière que pour tous les cas inclus dans l’enquête.

Étant donné que l’enquête porte sur les soins dispensés par le NUH, les thèmes ou préoccupations identifiés qui concernent les soins dispensés par d’autres organismes que le NUH pourront figurer dans le rapport d’enquête ; toutefois, ces organismes ne seront pas identifiés.

Implication des familles ayant participé à l’étude précédente

Les familles ayant déjà participé à l’enquête précédente se verront proposer de participer à l’enquête Donna Ockenden si elles le souhaitent.

Lorsque les familles ont déjà participé à une « séance d’écoute » ou ont communiqué des informations dans le cadre de la première évaluation, leur autorisation leur sera demandée afin que ces informations puissent être transmises à la présente évaluation.

Les familles peuvent souhaiter s’entretenir à nouveau avec l’équipe de Donna Ockenden ou ne pas souhaiter participer à cet examen indépendant. La décision de chaque famille sera respectée.

Donna Ockenden et son équipe mettront tout en œuvre pour contacter et dialoguer avec les familles ayant participé à l’examen précédent.

Les familles seront également orientées, et pourront être référées vers des soins tenant compte des traumatismes, si elles en ont besoin.

Soutien aux familles

Le NHS local veillera à ce qu’un soutien psychologique spécialisé et adapté à la culture des familles concernées par cette enquête reste disponible pendant toute la durée de celle-ci, ainsi que tout au long des processus de recueil des retours des familles et de clôture de l’enquête, et à ce que, si nécessaire, ces familles soient ensuite orientées vers les services généraux qui seront chargés de leur fournir un soutien continu.

Soutien au personnel

L’équipe chargée de l’enquête sera chargée d’assurer la liaison avec les membres du personnel du NUH, tant actuels qu’anciens, auxquels le Trust apportera un soutien approprié. L’enquête veillera à ce que des mécanismes de soutien adaptés soient mis en place afin d’encourager ces membres du personnel à exprimer librement et sans crainte leurs points de vue et leurs expériences.

Modalités de travail

Ressources

La commission d’enquête conviendra d’un plan financier pour toute la durée de l’enquête avec le NHS England, sur la base d’un accord formel établi par écrit entre le NHS England et le président concernant les ressources.

Le président de la commission d’examen consultera le NHS England avant que celle-ci ne mette en place tout accord contractuel. Tous les accords contractuels devront avoir été jugés conformes au cadre de passation des marchés du NHS par le NHS England.

Partage d’informations et gouvernance

La commission d’examen restera en contact régulier avec le NHS England par l’intermédiaire de son commanditaire et de son équipe. Si l’équipe d’examen indépendante identifie des sujets de préoccupation concernant la sécurité actuelle des patients au sein des services de maternité du NUH, elle contactera l’équipe du commanditaire et l’équipe de direction du NUH dans les plus brefs délais afin que des mesures puissent être prises pour remédier à ces problèmes.

Toutes les organisations du NHS et les autorités de régulation concernées sont tenues de coopérer avec la commission d’examen, conformément aux pratiques professionnelles habituelles, notamment en fournissant les documents demandés par l’équipe chargée de l’examen, le cas échéant. Si le président de la commission d’examen constate des problèmes importants liés à un manque de coopération qui ne peuvent être résolus, ceux-ci seront portés à l’attention de l’équipe du promoteur.

L’inclusion de cas individuels dans l’étude se fera selon une méthode dite « d’exclusion volontaire ». Le consentement explicite des familles ne sera pas sollicité pour que leurs informations soient transmises par le Trust à l’équipe chargée de l’étude. En revanche, les informations relatives aux cas individuels seront incluses dans l’étude lorsque les familles n’auront pas explicitement indiqué qu’elles ne souhaitaient pas participer au processus d’étude.

Lorsque des familles ont choisi de se retirer de la procédure, leurs données personnelles ont pu être transmises à la Commission d’examen afin que ces familles soient informées de la procédure de retrait ; toutefois, une fois que les familles se sont retirées, leurs informations ne seront pas incluses dans le rapport de la Commission d’examen, sauf dans les cas où, dans l’intérêt général, un minimum d’informations pourrait être pris en compte lorsque celles-ci figurent dans les documents institutionnels du NUH.

Tous les dossiers et données relatifs à l’étude seront traités conformément aux accords de partage d’informations conclus. L’étude disposera de politiques de gestion de l’information et de protection de la vie privée qui définiront l’approche adoptée par celle-ci en matière de gestion de l’information, conformément à la législation en vigueur dans ce domaine.

Ces directives définiront la démarche à adopter en matière de gestion des informations et des documents à l’issue de l’examen ; elles devront tenir compte de l’enquête « Opération Perth » ainsi que de toute demande ou instruction émanant de cette enquête et susceptible d’être reçue concernant la conservation et/ou la divulgation des documents et des informations.

Publication des conclusions

Si l’équipe chargée de l’examen venait à proposer d’inclure dans le rapport final des critiques significatives à l’encontre de personnes ou d’organisations, elle en informera ces personnes et organisations et leur donnera la possibilité de répondre en temps utile à ces critiques avant la rédaction du rapport final. Toutes ces informations seront rendues anonymes ou pseudonymisées.

La procédure précise, dite « maxwellisation », ainsi que les délais à respecter, seront convenus entre le SRO du NHS England et le président de la commission d’examen indépendante, après avoir recueilli les avis professionnels appropriés. Avant la publication, les familles et le personnel auront la possibilité de consulter et de donner leur avis sur des « vignettes » pseudonymisées ou des extraits d’entretiens concernant leur dossier. Si les familles ou le personnel refusent que « leur » extrait soit inclus, leur décision sera respectée.

La publication du rapport final (y compris un résumé en langage simplifié) sera précédée d’une communication conjointe aux familles, au NUH, au DHSC et au NHS England, selon un calendrier à convenir, afin qu’ils aient connaissance du contenu du rapport qui sera publié.

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Référence de publication : PRN00847

Date de publication: 28 septembre 2023

Date de la dernière mise à jour: 22 juillet 2025