Zakres uprawnień: Niezależny przegląd macierzyński – Nottingham University Hospitals NHS Trust

Wersja 3, lipiec 2025 r.

Pobierz zakres uprawnień NHS w formacie PDF

Tło

Niniejszy przegląd został ustanowiony w świetle istotnych obaw dotyczących jakości i bezpieczeństwa usług położniczych w Nottingham University Hospitals NHS Trust (NUH) oraz obaw lokalnych rodzin. Niniejszy przegląd zastępuje poprzedni przegląd regionalny po tym, jak niektóre rodziny wyraziły obawy i złożyły oświadczenia Sekretarzowi Stanu ds. Zdrowia i Opieki Społecznej.

Ten zlecony na szczeblu krajowym przegląd skupi się na identyfikacji obszarów budzących obawy w zakresie opieki położniczej w NUH i dostarczy informacji i zaleci działania mające na celu poprawę bezpieczeństwa, jakości i równości opieki położniczej oraz rozwiązywania problemów w NUH, gdy są one zgłaszane przez kobiety i / lub ich rodziny i członków personelu.

Raport Care Quality Commission(RX1RA Queen’s Medical Centre – 2022-05-20 [002]i RX1CC Nottingham City Hospital – 2022-05-20 [002]), w którym podkreślono nieadekwatność obecnych usług położniczych świadczonych na rzecz lokalnej społeczności, wspiera potrzebę przeprowadzenia przeglądu w tym momencie.

Rządzenie

Przegląd został zlecony przez zespół narodowy NHS England, a jego sponsorem i starszym odpowiedzialnym oficerem (SRO) jest główny pielęgniarz (CNO), który będzie otrzymywał okresowe (co dwa miesiące) aktualizacje od przewodniczącego przeglądu. Dyrektor regionalny NHS South East będzie, jako kierownik wykonawczy, wspierał SRO. Przegląd ten zastąpił przegląd zlecony na szczeblu regionalnym, którego prace zakończyły się w dniu 10 czerwca 2022 r.

Przegląd będzie prowadzony przez niezależną przewodniczącą, Donnę Ockenden, i będzie wspierany przez szerszy zespół przeglądowy, w tym:

1. zespół administracyjny
2. Zróżnicowany multidyscyplinarny zespół ekspertów ds. klinicznych i zarządzania
3. niezależne porady prawne pochodzące z NHS Procurement Framework
4. eksperci w dziedzinie badań i dowodów, na przykład pracownik naukowy, położna, lekarz lub pielęgniarka

Na co dzień Przegląd będzie współpracował z dyrekcją NHS England CNO.

Ramy czasowe i czas trwania

Przegląd rozpoczął się 1 września 2022 r. po pracach przygotowawczych, w tym opracowaniu zakresu wymagań i obowiązków oraz wczesnym zaangażowaniu rodzin i NUH od czerwca 2022 r.

Nauka i zalecenia będą udostępniane NUH, gdy staną się oczywiste, że umożliwiają szybkie działania w celu poprawy bezpieczeństwa opieki położniczej.

Jedyny i ostateczny raport zostanie opublikowany i przedstawiony rodzinom, NUH, DHSC i NHS England we wtorek lub przed 30 czerwca 2026 roku. Termin ten nie zostanie przedłużony.

Klasyfikacja spraw i opinie rodziny

Opieka kliniczna w przypadkach rozpatrywanych przez zespół oceniający zostanie oceniona przy użyciu ustalonego systemu punktacji oceny opieki (patrz tabela poniżej) opracowanego przez Poufne dochodzenie w sprawie martwych urodzeń i zgonów w okresie niemowlęcym (CESDI).

Celem przeglądu pozostaje zapewnienie terminowego uczenia się, działania i poprawy bezpieczeństwa i jakości świadczonej opieki położniczej. Ocena oceny opieki nie stanowi samodzielnej podstawy do stwierdzenia zaniedbania medycznego.

Istniejące procesy, w tym między innymi dochodzenia koronistyczne i dochodzenia prowadzone przez Healthcare Safety Investigation Branch (HSIB), mogą wyciągać inne wnioski niż te, do których doszedł niezależny zespół ds. Przeglądu.

Tabela 1: Klasyfikacja CESDI

Informacje zwrotne od rodzin zostaną przekazane w ciągu 6 miesięcy od publikacji raportu i nie później niż 31 grudnia 2026 roku. Zamknięcie Przeglądu nastąpi również w ciągu 6 miesięcy od publikacji raportu i zostanie zakończone tak szybko, jak to możliwe po otrzymaniu informacji zwrotnej od rodziny.

Zamykając weryfikację, należy wziąć pod uwagę wszelkie wnioski lub instrukcje z operacji dochodzeniowej Perth w odniesieniu do przechowywania i/lub ujawniania dokumentacji i informacji będących w posiadaniu weryfikacji.

Zakres

Przegląd obejmie sprawy z okresu od 1 kwietnia 2012 r. do 31 maja 2025 r. włącznie, w których spełnione są kryteria przeglądu (określone w sekcji Metodologia).

Całkowita liczba przypadków, które zostaną uwzględnione w przeglądzie, zostanie potwierdzona przez zespół ds. przeglądu NUH i NHS England do czwartku 31 lipca 2025 roku. Ramy czasowe umożliwią zespołowi ds. przeglądu skontaktowanie się z rodzinami dotkniętymi chorobą, umożliwiając im rezygnację, jeśli sobie tego życzą.

Incydenty, które wystąpią po 31 maja 2025 r., nie będą stanowić części Przeglądu. Wszelkie takie incydenty będą rejestrowane i reagowane zgodnie z wymogami polityki krajowej i lokalnej – w tym między innymi zgodnie z polityką i planem reagowania na incydenty związane z bezpieczeństwem pacjentów (PSIRF).

Przypadki objęte zakresem przeglądu będą obejmować incydenty kliniczne, w których matki i/lub dzieci doznały ciężkiej szkody lub śmierci (termin „poważna krzywda” zostanie zdefiniowany i uzgodniony). Przegląd jasno i zwięźle przedstawi NUH zrozumienie elementów opieki położniczej, które zawiodły w okresie przeglądu dotyczących:

• opieka kliniczna
• Zarządzanie i zgłaszanie incydentów oraz dochodzenie i reagowanie na rodziny
• przywództwo i kultura organizacyjna, w tym głosy pracowników i ich dobre samopoczucie, w tym reakcje na zgłaszanie nieprawidłowości przez pracowników oraz uwzględnianie lokalnych standardów równości rasowej pracowników (WRES) i innych danych dotyczących pracowników
• uwzględnienie zlecania i nadzoru nad usługami położniczymi oraz wszelkich działań podjętych w celu poprawy bezpieczeństwa usług położniczych przez ówczesny główny fundusz powierniczy (PCT) / kliniczną grupę zlecającą (CCG) lub inne organy zewnętrzne

W ramach przeglądu rozważymy, czy NUH posiadał i nadal posiada solidne rozwiązania w zakresie zarządzania i nadzoru w celu zapewnienia odpowiedniej identyfikacji, uczenia się i działań związanych z tematami wynikającymi z incydentów, skarg i obaw dotyczących opieki położniczej na wszystkich poziomach zaufania ze strony pacjentów, rodzin i personelu (obecnego lub byłego).

Metodologia

Podejście do identyfikacji przypadków będzie oparte na podejściu „otwartej księgi”, stosowanym w przeglądzie usług położniczych w Shrewsbury and Telford Hospital NHS Trust, w następujących 5 kategoriach:

• Martwe urodzenia od 24 tygodnia ciąży.
• Zgony noworodków od 24 tygodnia ciąży, które występują do 28 dni życia; Zespół ds. Przeglądu weźmie również pod uwagę zgłoszenia poważnych incydentów u noworodków i zdarzenia noworodkowe.
• Niemowlęta ze zdiagnozowaną encefalopatią niedotlenieniowo-niedokrwienną (stopień 2 i 3) i innymi znaczącymi urazami niedotlenieniowymi
• Śmierć matki do 42 dni po porodzie.
• Poważne uszkodzenie ciała matki obejmuje przypadki takie jak
  • wszystkie niespodziewane przyjęcia na OIT wymagające wentylacji
  • poważny krwotok położniczy – na przykład przypadki, w których utrata krwi przekracza 3,5 l
  • histerektomia okołoporodowa i inne poważne zabiegi chirurgiczne wynikające z epizodu położniczego
  • przypadków rzucawki
  • istotne klinicznie przypadki zatorowości płucnej wymagające dalszego leczenia

W ramach przeglądu rozważone zostanie zarządzanie przypadkami i wyciąganie z nich wniosków poprzez:

• wsłuchiwanie się w doświadczenia rodzin pochodzących z różnych środowisk etnicznych i identyfikowanie wspólnych tematów
• biorąc pod uwagę naukę dla obecnej praktyki klinicznej wraz z jakimkolwiek związkiem ze wspólnymi tematami w doświadczeniach rodzin i zapewnianej opiece klinicznej
• zapewnienie, że rozpatrywane przypadki są odpowiednie i odzwierciedlają lokalne dane demograficzne, aby zapewnić, że wnioski i nauki dla NUH odzwierciedlają doświadczenia rodzin, personelu i wszystkich grup lokalnych społeczności Nottingham

Przegląd podejmie się zaangażowania w:

• rodziny, w tym te z różnych środowisk, które są reprezentatywne dla lokalnej populacji
• obecnych i byłych pracowników z różnych środowisk kulturowych i zawodowych
• Podmioty lokalne, regionalne i krajowe
• profesjonalne organy regulacyjne

Przegląd rozważy najnowszą praktykę kliniczną w odniesieniu do opieki położniczej NHS oraz dostępne lokalne i krajowe wytyczne w celu zidentyfikowania obszarów uczenia się dla NUH w przyszłości. Przypadki będą rozpatrywane w odniesieniu do lokalnych i krajowych polityk i wytycznych obowiązujących w czasie incydentu/przypadku.

W trakcie przeglądu, jeśli zostaną zidentyfikowane kwestie wymagające skierowania do odpowiedniego organu zawodowego, zespół ds. przeglądu powinien w pierwszej kolejności zgłosić zastrzeżenia do dostawcy usług (jeśli dotyczy to lekarza, zastrzeżenia należy zgłosić do jego inspektora odpowiedzialnego i dostawcy usług).

Zespół ds. weryfikacji może również chcieć skierować sprawę bezpośrednio do organu zawodowego (regulatora) zgodnie z procesem określonym przez organ zawodowy, w takich przypadkach zespół ds. weryfikacji zapewni, że usługodawca zostanie poinformowany o takim skierowaniu. Zespół ds. weryfikacji powinien prowadzić rejestr wszystkich przekazanych spraw. Liczba i pojawiające się tematy powinny być udostępniane zleceniodawcy badania w uzgodnionych odstępach czasu.

Przegląd podzieli się kluczowymi ustaleniami z NUH i NHS England formalnie co dwa miesiące. Będzie to wspierać NUH w ciągłym uczeniu się i poprawie bezpieczeństwa i jakości opieki położniczej (w stosownych przypadkach wzmacniając obecny plan poprawy trustu).

W przypadku, gdy przypadki są uwzględnione w przeglądzie, a elementy opieki były świadczone przez różne organizacje inne niż NUH, zespół oceniający może uznać za konieczne rozważenie opieki sprawowanej przez inną organizację (organizacje) w ramach procesu przeglądu, a zatem może zażądać odpowiednich notatek z przypadków od tych organizacji, jeśli tak jest.

Opieka świadczona przez te organizacje nie będzie oceniana przez zespół oceniający. Jednakże, aby zapewnić wymianę wiedzy i wprowadzanie ulepszeń w razie potrzeby, wszelkie tematy lub obawy zidentyfikowane przez zespół oceniający dotyczące opieki świadczonej przez organizacje inne niż NUH zostaną zgłoszone przez przewodniczącego przeglądu naczelnej pielęgniarce i dyrektorowi medycznemu organizacji, regionalnej naczelnej pielęgniarce i SRO w NHS England.

Umożliwi to organizacji zajęcie się kwestiami, w tym skontaktowanie się z rodziną zgodnie z obowiązkiem zachowania poufności; nadzór będzie sprawowany przez regionalną naczelną pielęgniarkę, która będzie składać raporty do SRO na temat odpowiednich i terminowych działań.

Opinie rodzin na temat opieki neonatologicznej w NUH będą przekazywane w taki sam sposób, jak we wszystkich przypadkach objętych przeglądem.

Ponieważ Przegląd koncentruje się na opiece świadczonej przez NUH, wszelkie zidentyfikowane tematy lub obawy związane z opieką świadczoną przez inne organizacje niż NUH mogą stanowić część raportu z Przeglądu; jednak organizacje te nie zostaną zidentyfikowane.

Współpraca z rodzinami, które dołączyły do poprzedniej recenzji

Rodziny, które już wzięły udział w poprzednim przeglądzie, otrzymają możliwość dołączenia do przeglądu Donny Ockenden, jeśli zechcą.

W przypadku, gdy rodziny miały już „sesję odsłuchową” lub podzieliły się informacjami przy pierwszej recenzji, zostaną poproszone o zgodę na udostępnienie tych informacji bieżącym przeglądom.

Rodziny mogą chcieć ponownie porozmawiać z zespołem Donny Ockenden lub nie chcą uczestniczyć w tym niezależnym przeglądzie. Decyzja poszczególnych rodzin będzie respektowana.

Donna Ockenden i jej zespół dołożą wszelkich starań, aby dotrzeć i zaangażować rodziny, które uczestniczyły w poprzednim przeglądzie.

Rodziny będą również oznakowane i mogą być kierowane do opieki opartej na traumie, jeśli tego potrzebują.

Wsparcie dla rodziny

Lokalna NHS zapewni, że odpowiednie kulturowo specjalistyczne wsparcie psychologiczne będzie nadal dostępne dla rodzin, które są częścią tego przeglądu przez cały czas jego trwania oraz przez cały proces informacji zwrotnej i zamknięcia rodziny, a w razie potrzeby zostaną one następnie przeniesione do głównego nurtu usług, które będą odpowiedzialne za zapewnienie stałego wsparcia.

Wsparcie personelu

Zespół ds. Przeglądu będzie odpowiedzialny za zarządzanie kontaktami z członkami personelu NUH, zarówno obecnymi, jak i byłymi, którzy otrzymają odpowiednie wsparcie od Trustu. Przegląd zapewni wprowadzenie odpowiednich mechanizmów wsparcia, aby zachęcić tych pracowników do swobodnego i bez obaw wyrażania swoich poglądów i doświadczeń.

Sposoby pracy

Zasoby

Przegląd uzgodni plan finansowy na czas trwania przeglądu z NHS England w oparciu o formalną umowę określoną na piśmie między NHS England a przewodniczącym dotyczącą zasobów.

Przewodniczący przeglądu skonsultuje się z NHS England przed przeglądem, wprowadzając wszelkie ustalenia umowne. Wszystkie ustalenia umowne będą musiały zostać uznane przez NHS England za zgodne z ramami zamówień NHS.

Wymiana informacji i zarządzanie nimi

Przegląd będzie utrzymywał regularny kontakt z NHS England za pośrednictwem sponsora i ich zespołu. Jeśli zespół ds. niezależnego przeglądu zidentyfikuje obszary budzące obawy związane z bieżącym bezpieczeństwem pacjentów w usługach położniczych NUH, skontaktuje się z zespołem sponsora i zespołem wykonawczym NUH przy najbliższej okazji, aby umożliwić podjęcie działań w celu rozwiązania problemów.

Oczekuje się, że wszystkie odpowiednie organizacje NHS i organy regulacyjne będą współpracować z przeglądem zgodnie z normalną, profesjonalną praktyką, w tym dostarczając dokumentację, zgodnie z wymaganiami zespołu ds. przeglądu. Jeśli przewodniczący Przeglądu ma jakiekolwiek istotne problemy dotyczące braku współpracy, których nie można rozwiązać, zostaną one przekazane zespołowi sponsora.

Włączenie poszczególnych przypadków do przeglądu będzie oparte na metodologii rezygnacji. Rodziny nie będą wymagały wyraźnej zgody na udostępnienie ich informacji przez Trust zespołowi ds. Przeglądu. Zamiast tego informacje dotyczące indywidualnych przypadków zostaną włączone do przeglądu, w przypadku gdy rodziny nie oświadczyły wyraźnie, że nie chcą uczestniczyć w procesie przeglądu.

W przypadku, gdy rodziny zdecydowały się zrezygnować z procesu, ich indywidualne dane mogły zostać przekazane do Przeglądu w celu poinformowania tych rodzin o procesie rezygnacji, ale po rezygnacji rodzin ich informacje nie zostaną uwzględnione w Przeglądzie, z wyjątkiem przypadków, w których w interesie publicznym można rozważyć minimalną ilość informacji w okolicznościach, w których są one zawarte w dokumentach korporacyjnych NUH.

Wszystkie zapisy i dane związane z Przeglądem będą przetwarzane zgodnie z uzgodnionymi umowami o wymianie informacji. Przegląd będzie zawierał politykę zarządzania informacjami i prywatności, które określą podejście przyjęte przez Przegląd do zarządzania informacjami zgodnymi z przepisami dotyczącymi informacji.

Zasady będą obejmować podejście do zarządzania informacjami i dokumentacją po zakończeniu Przeglądu, które musi uwzględniać dochodzenie w ramach Operacji Perth oraz wszelkie wnioski lub instrukcje z tego dochodzenia, które mogą zostać otrzymane w odniesieniu do przechowywania i/lub ujawniania dokumentacji i informacji.

Publikacja ustaleń

Jeśli zespół ds. oceny zaproponuje uwzględnienie w raporcie końcowym jakiejkolwiek znaczącej krytyki osób lub organizacji, zespół ds. oceny powiadomi te osoby i organizacje oraz zapewni im terminową możliwość ustosunkowania się do takiej proponowanej krytyki przed przygotowaniem raportu końcowego. Wszystkie takie informacje zostaną zanonimizowane/pseudonimizowane.

Dokładny proces, znany jako Maxwellisation, i czasy, które należy zastosować, zostaną uzgodnione między NHS England SRO a przewodniczącym Independent Review po uzyskaniu odpowiedniej profesjonalnej porady. Przed publikacją rodziny i pracownicy będą mieli możliwość zapoznania się i wyrażenia opinii na temat pseudonimizowanych „winiet” lub fragmentów wywiadów dotyczących ich sprawy. W przypadku, gdy rodziny lub pracownicy odmówią włączenia „swojego” fragmentu, zostanie to uszanowane.

Publikacja raportu końcowego (w tym łatwego do odczytania streszczenia) zostanie poprzedzona ujawnieniem go wspólnie rodzinom, NUH, DHSC i NHS England w terminie do uzgodnienia, tak aby były one świadome treści raportu, który ma zostać opublikowany.

Odniesienie do publikacji: PRN00847

Data publikacji: 28 września 2023 r.

Data ostatniej aktualizacji: 22 lipca 2025 r.