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Ockenden
Maternity Review

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  • Rapport final de l’enquête indépendante

    Téléchargez ici le rapport final de l’étude indépendante

    Cette enquête indépendante sur les services de maternité du Nottingham University Hospitals NHS Trust a porté sur la qualité des soins en lien avec les préjudices subis par les nouveau-nés, les nourrissons et les mères au sein de cet établissement.

    Ce rapport présente les constatations, les conclusions et les mesures essentielles issues de cet examen indépendant des services de maternité.

    S’appuyant sur l’examen de plus de 2 500 dossiers familiaux ayant fait l’objet de cette enquête, le rapport final présente :

    • « Action locale pour l’apprentissage » (LAfL) : ce que nous estimons que la Fondation doit mettre en œuvre
    • Enseignements tirés à l’échelle du système
    • Mesures immédiates et essentielles (MIE) visant à améliorer les soins de maternité

    L’étude indépendante sur les services de maternité (connue sous le nom d’« étude Ockenden ») a été dirigée par Donna Ockenden et a mobilisé une équipe pluridisciplinaire composée de plus de 160 experts. L’équipe chargée de l’étude a organisé des entretiens individuels avec plus de 500 familles et plus de 830 membres du personnel, actuels et anciens, du NUH qui ont participé à cette étude.

    Publié le 24 juin 2026

  • La procédure d’examen ne pourra plus accepter de nouveaux dossiers à compter du samedi 31 mai 2025.

    Chères familles,

    Comme vous le savez sans doute déjà, la Commission ne recevra plus de nouveaux dossiers à compter du31 mai. Son rapport sera publié en juin 2026.

    Que signifie « ne plus accepter de nouveaux dossiers » ?

    La date limite à laquelle les familles peuvent se manifester auprès de la Commission d’examen afin de partager leur expérience avec l’équipe chargée de l’examen est fixée au 31 mai à 23 h 59. Cela signifie que si une famille contacte l’équipe chargée de l’examen à partir du 1er juin, nous ne serons malheureusement pas en mesure de prendre en compte ce cas dans le cadre de l’examen. Les familles qui prendront contact avant la date limite seront tout de même invitées à participer à une réunion familiale, mais celle-ci aura très probablement lieu après le 31 mai afin de laisser à notre équipe le temps de l’organiser pour vous. Toutes les réunions déjà programmées ou en cours de programmation avec un membre de l’équipe chargée de l’examen auront toujours lieu après le 31le 1er mai.

    Quelles sont les implications de la date limite pour les familles déjà concernées par l’examen ?

    La date limite n’aura aucune incidence sur les familles déjà incluses dans l’étude. La date limite concerne uniquement les nouveaux cas intégrés à l’étude.

    J’attends de participer à une réunion familiale

    Toutes les familles se sont vu proposer un entretien lors de leur premier échange avec la commission d’examen. Les entretiens familiaux privés avec un membre expérimenté de notre équipe clinique se poursuivront aprèsle 31 mai.

    Si vous êtes en train d’organiser une réunion familiale, soyez assuré que l’équipe chargée de l’examen s’efforce actuellement de fixer une date et une heure.

    Le Service de soutien psychologique aux familles sera-t-il toujours en place après cette date ?

    Oui. Le Service de soutien psychologique aux familles (FPSS) restera disponible pour accompagner les familles aprèsle 31 mai. Le FPSS continuera à soutenir les familles jusqu’à la fin de la phase de recueil des retours des familles. Il n’y a actuellement aucune date de fin prévue pour le service FPSS.

    Que fera l’équipe chargée de l’évaluation après le 31mai mai ?

    L’équipe d’évaluation continuera à rencontrer individuellement les familles qui en ont fait la demande, à organiser des réunions familiales de grande envergure, à examiner les dossiers, à rédiger des commentaires personnalisés et à attribuer des notes, à analyser ses conclusions et à rédiger le rapport final (comprenant les mesures immédiates et essentielles à mettre en œuvre à l’échelle nationale, ainsi que les actions locales d’apprentissage visant des améliorations spécifiques au NUH).

    Qu’est-ce que cela signifie pour les autres familles du Nottinghamshire qui souhaitent se manifester avant le 31mai mai ?

    Les familles de tout le Nottinghamshire ont encore le temps de faire part de leur expérience des services de maternité du Nottingham University Hospitals NHS Trust. La date limite (le 31 mai) est le dernier jour où les familles qui ne participent pas encore à l’enquête peuvent prendre contact avec l’équipe chargée de celle-ci.

    Une famille peut être incluse dans l’examen de deux manières. La première consiste pour la famille à contacter l’équipe chargée de l’examen. La seconde passe par la procédure dite « à livre ouvert ». La procédure « à livre ouvert » désigne la manière dont l’établissement examine ses dossiers et transmet à l’équipe chargée de l’examen tous les cas répondant au cahier des charges.

    Les cas identifiés dans le cadre du processus « à livre ouvert » couvrent la période allantdu 1er janvier 2012 au31 mai 2025 (à l’exception des décès maternels, pour lesquels la période s’étend de la création du Trust en 2006 au31 mai 2025) Les familles identifiées par la Fondation dans le cadre de ce processus ne pourront être communiquées à l’équipe d’examen qu’aprèsle 31 mai ; cela signifie que ces familles recevront un premier contact après cette date.

    Pourquoi l’examen ne prend-il plus en charge de nouveaux cas à compter du 31mai mai ?

    La procédure d’examen ne prendra plus en charge de nouveaux dossiers à compter du31 mai, ce qui permettra à l’équipe chargée de l’examen de mener à bien l’examen de chaque dossier, de rédiger des retours personnalisés à l’intention des familles, d’analyser nos conclusions et de rédiger le rapport final.

    Quelles sont les conséquences pour les familles qui se manifesteront après le 31mai mai ?

    Toutes les familles qui se manifesteront auprès de l’équipe chargée de l’examen après le31 mai seront orientées vers les services d’accompagnement appropriés. Nous sommes actuellement en train de valider ce dispositif avec le NHS England (NHSE), le Nottingham University Hospitals NHS Trust (NUH) et le NHS Nottingham and Nottinghamshire Integrated Care Board (ICB) afin de garantir que toutes les familles souhaitant faire part de leurs préoccupations après le31 mai se sentent accompagnées et sachent comment s’y prendre. Ces informations seront mises à disposition sur notre site web.

    Les familles qui feront part d’informations suscitant de vives inquiétudes verront leur dossier transmis (avec leur accord) au directeur général du Trust, Anthony May. Donna Ockenden, en sa qualité de présidente de la commission d’examen, écrira également à diverses autres organisations afin de s’assurer que les familles qui ne pourraient pas participer à la commission d’examen aprèsle 31 mai bénéficieront d’une aide et d’un soutien adaptés.

    Si vous avez des questions ou des demandes, n’hésitez pas à contacter l’équipe chargée de l’enquête : nous sommes là pour vous aider et vous soutenir.

    Merci.

    Avec nos meilleurs vœux,

    Donna Ockenden

  • Déclaration de Donna Ockenden

    Aujourd’hui, les pensées de toute l’équipe de l’Enquête indépendante vont aux parents, aux grands-parents et aux familles des bébés Adele, Quinn et Kahlani.

    L’Enquête indépendante s’engage à ce que la voix d’Adele, de Quinn, de Kahlani et de leurs familles soit entendue et relayée à travers cette enquête. L’amende de 1,6 million de livres sterling infligée au Nottingham University Hospitals NHS Trust pour les défaillances évitables dont les familles ont été victimes ne peut ni remonter le temps ni ramener leurs bébés à la vie. Elle ne peut pas non plus leur rendre la vie qu’elles menaient avant ces défaillances.

    L’équipe chargée de l’étude s’engage à ce que les vies brièvement interrompues de Kahlani, Quinn et Adèle soient à l’origine d’un changement durable en matière de sécurité périnatale, tant dans le Nottinghamshire qu’à l’échelle nationale. Tout le monde vient au monde : c’est pourquoi la mise en place de soins périnataux sûrs pour toutes les mères et tous les bébés doit constituer la priorité absolue du NHS, aujourd’hui comme à l’avenir.

  • Nouvelles de Donna Ockenden

    Dans le cadre de notre engagement à faire preuve de transparence et d’honnêteté tout au long de l’étude, nous nous efforçons de tenir informées toutes les familles concernées par celle-ci, aussi souvent et avec autant de délicatesse que possible.

    Veuillez prendre connaissance de la mise à jour suivante de Mme Donna Ockenden, présidente de la commission d’examen, concernant l’avancement des travaux de la commission et ce que cela implique pour les familles concernées par celle-ci.

    À ce jour, 2 032 familles ont rejoint l’étude. Pour être incluse dans l’étude, une famille doit répondre aux critères définis dans le cahier des charges de l’étude. Les informations concernant une famille devant être incluse dans l’enquête nous parviennent soit par contact direct de la part de la famille, soit par le biais d’informations transmises à l’équipe chargée de l’enquête par la Fondation dans le cadre du processus dit « à livre ouvert ». Le processus dit « d’accès libre » désigne la manière dont le Trust examine ses dossiers afin de déterminer si certains cas répondent aux critères définis dans le cahier des charges de l’enquête.

    Nous avons collaboré avec Anthony May, directeur général du Nottingham University Hospitals NHS Trust, et ses collègues afin de veiller à ce que tous les cas pertinents soient pris en compte dans l’enquête indépendante. Ce travail a permis de mettre en évidence certaines divergences. Ces divergences concernent des cas qui auraient dû être transmis à l’enquête, mais qui ne l’ont pas été. Elles relèvent des catégories suivantes :

    • Les bébés décédés
    • Les bébés atteints de lésions cérébrales
    • Les mères décédées

    Nous tenons à souligner que cette situation résulte d’un véritable malentendu. Ces dossiers seront transmis de toute urgence à l’équipe chargée de l’examen. Cela signifie qu’ils seront examinés par notre équipe, que nous pourrons apporter notre soutien à ces familles et que la Fondation tirera les leçons de ces expériences.

    En conséquence, le nombre de familles devant être prises en compte dans le cadre de l’examen augmentera considérablement ; on prévoit jusqu’à 300 nouvelles familles. Nous estimons que le nombre de familles concernées par cette révision (lorsque celle-ci ne sera plus ouverte aux nouveaux dossiers, fin mai 2025) s’élèvera à environ 2 500 familles.

    Les familles se souviendront que nous avons toujours affirmé que nous ferions tout notre possible pour publier notre rapport fin septembre 2025. Lorsque nous avons pris cet engagement, l’étude comptait environ 1 700 familles. Même sans compter les nouvelles familles qui ont rejoint l’étude, leur nombre s’élève aujourd’hui à 2 032. Compte tenu de l’arrivée de ces nouvelles familles dans le cadre de l’examen, nous tenons à vous informer que nous devrons reporter la publication du rapport au mois de juin 2026, les retours des familles devant suivre après cette publication. Cela permettra à l’équipe chargée de l’examen d’apporter son soutien à toutes les familles et de veiller à ce que tous les dossiers soient examinés selon les normes professionnelles les plus élevées auxquelles nous aspirons tous. Le cahier des charges sera mis à jour afin de refléter la nouvelle date de publication ainsi que la date à laquelle l’enquête ne recevra plus de nouveaux dossiers.

    Nous sommes conscients que cette mise à jour peut être difficile à accepter pour certaines familles ; par conséquent, si vous estimez avoir besoin d’un soutien supplémentaire en ce moment, veuillez contacter l’équipe chargée de l’évaluation ou le Service de soutien psychologique aux familles (FPSS). Nous sommes là pour vous aider dans la mesure de nos moyens. N’oubliez pas que vous pouvez contacter le Service de soutien psychologique aux familles par :

    Par téléphone : 0115 200 1000

    E-mail : enquiries@fpssnottingham.co.uk

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  • La police du Nottinghamshire annonce l’ouverture d’une enquête sur les services de maternité du Nottingham University Hospitals NHS Trust

    La commissaire Kate Meynell a déclaré : « Mercredi, j’ai rencontré Donna Ockenden afin de discuter de son enquête indépendante portant sur des cas de maternité susceptibles de susciter de vives inquiétudes au sein du Nottingham University Hospitals NHS Trust (NUH) et de me faire une idée plus précise du travail en cours.

    Nous souhaitons collaborer à cette enquête tout en veillant à ne pas entraver son déroulement.

    Je suis toutefois en mesure de vous annoncer que nous nous préparons à ouvrir une enquête policière

    J’ai chargé le commissaire adjoint Rob Griffin de superviser les préparatifs et l’enquête qui s’ensuivra.

    Nous examinons actuellement le travail mené à Shrewsbury et à Telford par la police de West Mercia afin de comprendre comment elle a mené son enquête, parallèlement à l’étude de Donna Ockenden, ainsi que les enseignements qui en ont été tirés.

    Maintenant que nous avons rencontré Donna Ockenden, nous prévoyons d’organiser prochainement des discussions préliminaires avec certaines familles de la région.

    Anthony May, directeur général du NUH, s’est engagé à coopérer pleinement à cette enquête policière. »

    Donna Ockenden, présidente de la commission d’examen indépendante des services de maternité du Nottingham University Hospitals NHS Trust, a déclaré : « Je me réjouis d’apprendre que la nouvelle commissaire de police Kate Meynell a décidé d’ouvrir une enquête sur les services de maternité. Je sais que plusieurs familles concernées réclamaient cette mesure depuis de nombreuses années. »

    En tant que présidente de la commission d’enquête, mon équipe et moi-même sommes pleinement déterminés à collaborer avec la police. Je remercie la commissaire en chef de m’avoir assuré que l’enquête policière ne retarderait pas l’avancement de nos travaux.

    Pour avoir échangé avec des centaines de familles au cours de l’année écoulée, je suis tout à fait consciente que cette nouvelle, bien que très attendue, risque fort d’être déstabilisante pour bon nombre d’entre elles. N’oubliez pas qu’un accompagnement est proposé à toutes les familles concernées par cette révision. Vous trouverez des informations à ce sujet sur notre site web et notre équipe peut vous aider à bénéficier de cet accompagnement. Vous pouvez nous contacter à l’adresse support@donnaockenden.com

    Mon équipe et moi-même sommes également conscients que la période actuelle est difficile pour le personnel du service de maternité de notre établissement. Nous reconnaissons que la grande majorité des membres du personnel donnent le meilleur d’eux-mêmes chaque jour de la semaine. Si vous ne l’avez pas encore fait, nous vous encourageons à contacter l’équipe chargée de l’évaluation à l’adresse staffvoices@donnaockenden.com’

  • L’enquête indépendante sur les services de maternité du NHS Trust des hôpitaux universitaires de Nottingham (NUH) : un an après

  • Communiqués de presse en amont de l’APM 2023 de la NUH

    Le Nottingham University Hospitals Trust tiendra son assemblée publique annuelle le lundi 10 juillet 2023, de 12 h à 15 h 30, à l’université de Nottingham Trent, sur le campus City. Au cours de cette réunion, des informations seront communiquées sur l’état d’avancement de l’étude indépendante en cours ainsi que sur les mesures prises par le Trust pour améliorer les services de maternité.

    Donna Ockenden et plusieurs familles touchées par les défaillances des soins obstétricaux seront présentes à cette réunion afin d’entendre ce que le Trust a à dire ; toutefois, avant la réunion, le Trust a publié un communiqué indiquant qu’il s’engagerait publiquement à établir une nouvelle relation, honnête et transparente, avec les familles dont la vie a été bouleversée par les défaillances obstétricales au sein du Trust.

    Lisez le communiqué de presse conjoint de Donna Ockenden et du NUHT Family Group

    Lisez le communiqué de presse du Nottingham University Hospitals NHS Trust

  • Déclaration de Donna Ockenden, le 27 janvier 2023

    « Le décès de Wynter Andrews, survenu si peu de temps après sa naissance en 2019, est une tragédie dont les conséquences marqueront à jamais ses parents, Sarah et Gary, ainsi que son petit frère Bowie. L’enquête menée en 2020 a déjà clairement établi que la mort de Wynter était une tragédie qui aurait pu être évitée ; en d’autres termes, elle n’aurait pas dû se produire.

    Depuis le décès de Wynter, Sarah, Gary et leur famille mènent sans relâche une campagne en faveur de l’amélioration de la sécurité en matière de maternité et d’un meilleur accompagnement des familles confrontées au deuil d’un enfant ou d’un bébé. Tel sera l’héritage que Wynter nous laisse à tous.

    En tant que présidente de la commission d’évaluation indépendante des services de maternité du Nottingham University Hospitals NHS Trust, mon équipe et moi-même nous engageons sans réserve à soutenir l’amélioration des services de maternité au sein du Trust et dans tout le Nottinghamshire.

    Dès les premières étapes de notre enquête indépendante, nous sommes conscients de la souffrance et de l’angoisse endurées par d’autres familles, à l’instar de Sarah et Gary. Nous leur promettons que leurs témoignages seront entendus et que leurs expériences feront la différence. »

  • Donna Ockenden invite les familles à se manifester dans le cadre de l’enquête sur les services de maternité de Nottingham

    Donna Ockenden invite les familles à se manifester dans le cadre de l’enquête sur les services de maternité de Nottingham

    La sage-femme chargée de mener une enquête sur les services de maternité de Nottingham a exhorté les familles et le personnel à faire part de leurs expériences. Donna Ockenden a été nommée en mai pour diriger l’enquête sur les services du Queen’s Medical Centre et du City Hospital.

    Cette initiative a été lancée après que plus de 100 familles ayant été victimes de défaillances dans les services de maternité ont écrit à l’ancien ministre de la Santé, Sajid Javid, pour exiger que des mesures soient prises. Une première enquête, qui avait fait l’objet de nombreuses critiques, a par la suite été abandonnée.

    Mme Ockenden, qui a mis au jour 200 décès évitables de nourrissons au sein du Shrewsbury and Telford NHS Trust sur une période de deux décennies, a déclaré que cette enquête était désormais ouverte aux familles, aux professionnels du NHS et à toute autre personne souhaitant y contribuer.

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  • Donna Ockenden : les familles seront « au cœur » de l’examen des services de maternité du NUH

    Donna Ockenden : les familles seront « au cœur » de l’examen des services de maternité du NUH

    Donna Ockenden, sage-femme expérimentée, affirme que les familles seront « au cœur » d’une nouvelle enquête sur les services de maternité insuffisants de Nottingham.

    Mme Ockenden s’est rendue aujourd’hui à Nottingham avant de présider sa propre enquête indépendante sur le Nottingham University Hospitals Trust (NUH), dont les services de maternité ont été jugés « insuffisants » par les inspecteurs et où des dizaines de bébés sont décédés ou ont été blessés.

    Le 11 juillet, elle a également rencontré plusieurs familles lésées avant de procéder à l’examen des services fournis tant au Queen’s Medical Centre qu’au City Hospital.

    L’examen débutera officiellement en septembre 2022 et devrait durer environ 18 mois, en fonction du nombre de familles qui se manifesteront.

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