Términos de referencia para la revisión de la atención materna

Octubre de 2019

¿Qué son los términos de referencia?

Los términos de referencia que aparecen a continuación son las instrucciones que se han dado al equipo de revisión y establecen los límites específicos de responsabilidad que determinan las actividades de la revisión. Los términos de referencia nos indican lo que podemos y no podemos hacer.

Revisión independiente de los servicios de maternidad del Shrewsbury and Telford Hospital NHS Trust

Presidida por Donna Ockenden

Términos de referencia revisados, octubre de 2019

1. Este documento recoge los términos de referencia revisados para la revisión independiente de los servicios de maternidad del Shrewsbury and Telford Hospital NHS Trust, encargada en 2017 por el ministro de Sanidad. Estos términos de referencia actualizados reflejan los cambios introducidos en el alcance de la revisión.
2. Los Términos de Referencia originales establecían: «La revisión independiente de la calidad de las investigaciones y la aplicación de sus recomendaciones, en relación con una serie de presuntas muertes neonatales y maternas evitables, así como casos de daños evitables a madres y recién nacidos en los hospitales de Shrewsbury y Telford (la Fundación). La revisión estará dirigida por NHS Improvement y NHS England y abarcará los incidentes planteados al secretario de Estado en una carta con fecha del 6 de diciembre de 2016 en la que se solicitaba una investigación independiente». Términos de referencia, mayo de 2017.
3. Tras el inicio de la investigación original, más familias han expresado su preocupación por la atención recibida. NHS Improvement encargó una revisión «a libro abierto» de los registros del Trust, en la que también se identificaron otros casos que deben revisarse. Estos dos factores han llevado a ampliar el alcance de la investigación independiente original.

Antecedentes

4. Esta revisión se produce tras una serie de incidentes clínicos graves, empezando por el de un recién nacido que, lamentablemente, falleció en 2009; un incidente que, en su momento, el Consorcio no gestionó, investigó ni reconoció como correspondía. En los años siguientes, desde 2009 hasta 2014, también se llevaron a cabo varias investigaciones y revisiones adicionales (internas y externas) para confirmar si:
   1. se llevaron a cabo las investigaciones pertinentes y;
   2. los procesos de control relacionados con las investigaciones en el servicio de maternidad eran adecuados.

Gobernanza

5. La revisión fue encargada por el ministro de Sanidad.
6. El responsable principal del NHS para esta revisión es el director médico nacional de NHS Improvement y NHS England, que informará periódicamente al Ministerio de Sanidad y Asistencia Social sobre los avances.
7. La revisión seguirá estando dirigida por la presidenta independiente, Donna Ockenden, y el informe final se presentará al Ministerio de Sanidad y Asistencia Social.
8. La presidenta contará con el apoyo del equipo de revisión, un equipo clínico multidisciplinar formado por revisores externos independientes.

Ámbito de aplicación revisado

9. La revisión incluirá ahora los casos que se hayan identificado desde que se puso en marcha la revisión original. Los casos en los que las familias se hayan puesto en contacto con distintos organismos para expresar sus preocupaciones sobre sus propias experiencias desde el inicio de la revisión original también serán supervisados por el equipo de revisión clínica encargado de la revisión solicitada por el ministro. Estos casos se remitieron al Trust para determinar si se había llevado a cabo una investigación en el momento de los hechos descritos. El «Equipo de Revisión del Legado» del Trust identificó varios casos que requerían una revisión externa independiente más exhaustiva. Estos casos han sido revisados por expertos clínicos que no tienen ninguna relación ni vínculo con el Trust. Los informes de estas revisiones se enviarán al presidente de la revisión para garantizar la coherencia y dejar constancia de cualquier recomendación y lección aprendida, con el fin de difundirlos más ampliamente. Los procesos aplicados a la revisión de casos antiguos de la Fundación y el proceso de gobernanza asociado también serán revisados por el equipo de revisión de maternidad para garantizar el rigor y la aplicación de buenas prácticas.

Enfoque de revisión

10. El equipo de revisión multidisciplinar se encargará de:
    1. Revisa solo aquellos casos en los que se haya dado consentimiento para acceder a los expedientes relacionados con el caso;
    2. Revisa la calidad de las investigaciones y los informes posteriores sobre el conjunto de incidentes identificados;
    3. Averigua si las investigaciones abordaron adecuadamente las preocupaciones y cuestiones relevantes derivadas de esos incidentes;
    4. Averigua si se aceptaron las recomendaciones y si se llevaron a cabo las medidas adecuadas dentro de los plazos establecidos en el plan de acción correspondiente;
    5. Valorar cómo se ha involucrado a los padres, a los pacientes y a sus familias durante estas investigaciones;
    6. Se reserva el derecho a llevar a cabo una revisión de segunda fase de los casos primarios en caso de que las consideraciones anteriores justifiquen dicha medida, previo acuerdo con el director médico nacional de NHS Improvement y NHS England; y
    7. El equipo de revisión presentará los casos internamente y, cuando sea necesario, solicitará asesoramiento externo adicional.

11. Si el equipo de revisión detecta alguna cuestión importante que requiera una investigación o revisión más exhaustiva de forma inmediata, hay que avisar enseguida al director médico nacional de NHS Improvement y de NHS England.
12. Instrucciones para el equipo de revisión:
    1. ¿Contaba el Trust, en el momento de cada incidente, con mecanismos para la gestión y supervisión de los incidentes relacionados con la maternidad? ¿Los tiene ahora?
    2. ¿Se notificaron y se llevaron a cabo las investigaciones de los incidentes de acuerdo con las políticas nacionales y del Trust vigentes en ese momento?
    3. ¿Hay alguna prueba de que se haya aprendido de alguno de los incidentes identificados y de las investigaciones posteriores?
    4. ¿Se trató a las familias implicadas en la investigación de forma adecuada y comprensiva?

Principios clave

13. Se espera que la revisión:
    1. Colabora de forma amplia, abierta y transparente con todas las partes implicadas en el proceso de revisión;
    2. Sé respetuoso al tratar con las personas que se han visto afectadas por los incidentes que se están investigando;
    3. Adoptar un enfoque basado en las pruebas;
    4. Reconocer la importancia de la cooperación interprofesional para lograr buenos resultados para las mujeres y los niños;
    5. Tener en cuenta los vínculos con las políticas nacionales vigentes y las mejores prácticas en materia de partería, maternidad, atención neonatal y obstétrica, así como en la gestión de las investigaciones; y
    6. Tener en cuenta los retos que plantea la puesta en práctica de las propuestas, incluyendo los relacionados con el personal.
    7. Maneja los datos y la información con cuidado y de acuerdo con las buenas prácticas de gestión de la información.

14. En el caso de las familias que se hayan puesto en contacto directamente con el presidente de la Revisión Independiente encargada por el ministro, y cuyos casos fueran investigados inicialmente por el Trust, se revisarán las investigaciones de dichos casos. El proceso de revisión analizará las investigaciones y los planes de acción asociados a cada investigación de incidente para garantizar que abordaran adecuadamente las preocupaciones pertinentes y que el Trust los aplicara en su momento.
15. Todos los casos se revisarán teniendo en cuenta la política de la Fundación vigente en aquel momento y las directrices nacionales.
16. En 2018, NHS Improvement encargó una revisión «a libro abierto» de los registros del Trust. Se pidió al Shrewsbury and Telford Hospital NHS Trust que «abriera sus libros» en relación con datos específicos sobre maternidad que tenía la organización desde el 1 de enero de 1998 —cuando empezó la notificación nacional de incidentes en el Sistema Estratégico de Información Ejecutiva (STEIS)— hasta el 27 de septiembre de 2018. El alcance incluía a pacientes de Inglaterra y Gales (Powys).
17. El objetivo de este análisis era determinar, en la medida en que fuera razonablemente posible con los datos disponibles, el número de casos y las prácticas relacionadas con la notificación e investigación de incidentes durante ese periodo de tiempo en relación con:
    1. Muertes maternas
    2. Mortinatalidad
    3. Muertes neonatales
    4. Bebés diagnosticados con encefalopatía hipóxico-isquémica (grado 2 y 3)
18. Esto ha permitido identificar más de 300 casos que no parecen solaparse con muchos otros casos de los que tiene constancia el equipo de revisión de la maternidad. La revisión independiente estudiará ahora cómo incorporar estos casos, y cualquier otro que surja durante la investigación, a su ámbito de actuación para evaluar si sus resultados se debieron a fallos.

Recursos

19. Las necesidades de recursos se acordarán entre el presidente de la revisión, NHS Improvement, NHS England y el Ministerio de Sanidad y Asistencia Social para garantizar que la revisión cuente con el apoyo adecuado.

Plazo

20. El calendario general se acordará entre el presidente de la revisión, NHS Improvement, NHS England y el Ministerio de Sanidad y Asistencia Social, teniendo en cuenta el alcance ampliado de la revisión.
21. El informe final de la revisión y las propuestas deberían estar disponibles en el plazo de un mes desde que finalice la revisión.